[心得] 遠雄RJ1及全球XHR手術自費醫材理賠

看板Insurance作者ajer (阿哲阿哲)時間4年前 (2019/11/20 14:50)推噓22(22推 0噓 14→)

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文超長慎入遠雄RJ1及全球XHR手術自費醫材理賠本文僅分享家人理賠案例本人只是普通保戶非專業保險從業人員僅是以自身對條款的認知來解釋家人的案例如有錯誤或疏漏再請各位告知指教僅獻給惠我良多讓我保險知識滿滿的保險版 ----以下正文---------------------- 家人因椎間盤突出至衛服部雙和醫院及台北榮總開了兩次刀兩次均使用自費特殊醫材(內視鏡)做微創手術相關收據如下圖雙和 https://imgur.com/hKYi4OR

榮總 https://imgur.com/RgfwHPz

------全球XHR篇----------- 手術費的部分: 全球XHR計畫五有理賠「手術費」(狹義) 計畫五「手術費」是5萬5的比例或倍數就是只有收據上手術費那一欄那一欄有就有理賠~沒有就沒雙和醫院的收據是自費部分手術費3萬元台北榮總的收據手術費自費則是0元雜費的部分: 扣除手術費及病房費其他的部分就是以雜費12萬支出包括特殊材料費(內視鏡)的部分雙和91000元及榮總109171元都是由12萬雜費做支出也幸好是只含「手術費」而不包含「手術相關費用」所以特殊材料的部分不是手術5萬5的比例而是用比較高雜費12萬去理賠不然感覺5萬5的比例怎麼看都不夠賠足額 ------遠雄RJ1篇--------------- 遠雄RJ1計畫一住院雜費是20萬住院的「手術相關費用」(廣義)是15萬定額 15萬以內實支實付而不是某一個額度的比例或倍數且遠雄的手術相關費用並非僅只狹義的「手術費」應該包括手術過程會用到的各項支出雙和醫院的部分: 因為手術相關費用加總都沒有超過15萬元且理賠明細也只寫「住院醫療保險金」因此無從考究他的理賠是用15萬或20萬來賠但我自己的認知是手術相關的麻醉費.材料費及特殊醫材等等應該是以「手術相關費用」15萬做支出台北榮總的部分: 這次的理賠明細就詳列「手術費用保險金」109171元因此手術的特殊材料在遠雄是列在15萬元額度的「手術相關費用」應該沒有什麼疑義才是 ------14天&同一醫院篇--------- 因為遠雄有3500元的住院慰問金就是住一次院給3500慰問金不管住多少天都是3500 因此我開始研究什麼叫一次住院發現了一個有意思的發現跟大家分享家人第一次是6月初在雙和醫院住院開刀過了一個月復發7月底又在雙和醫院住院檢查因為想徵詢第二醫生的意見後來出院後又立刻到台北榮總求診也立刻決定在台北榮總開刀因此整個住院的過程應該是雙和A....(超過14天)....雙和B..(3天)..榮總意思是雙和A出院後超過14天很久才又在雙和B住院但雙和B出院後在14天內就在榮總住院開刀後兩次住院在條款裡就竟算不算同一次住院令我好奇所以我翻了條款全球的條款(也是一般常見的示範條款): 因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症於出院後十四日內於同一醫院再次住院時其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。遠雄的條款: 因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症於出院後十四日內再次住院時其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。 14天的部分: 雙和A跟雙和B超過14天所以是不同次住院應該沒有疑義各項保險金額度也reset重新計算但雙和B跟榮總的部分因為未超過14天就再次因同一疾病住院感覺上應該是會被視為同一次住院用同一額度去理賠 !!!!!!!!!!!BUT!!!!!!!! 全球的部分: 全球的條款裡寫著在「同一醫院」再次入住我們卻並非「同一醫院」雖然在14天內再次住院因此我個人認為應該是會被視為兩次住院兩次住院都應該分開都用完整的12萬額度來理賠而不是用兩次住院共用12萬雜費不過我們的後兩次住院理賠加起來也沒超過12萬所以就無從驗證但就給大家參考囉遠雄的部分: 遠雄的條款跟一般示範條款不同的是他只寫了「再次住院」因此我們的案例在遠雄雙和B跟榮總的住院應該是被視為同一次住院所以用的是同一張理賠明細而且慰問金也只給了一次3500元因為遠雄只在乎「再次住院」而不管「同一醫院」以上條款差異造成理賠差異的小發現可能很多大神看來很普通但因為在板上沒看過相關的討論拿出來跟大家分享 -------延滯息部分(包含抱怨部分)---------- 家人投保了1年多未滿2年便出險所以理賠申請送出後遠雄及全球都讓我們簽了許多的調閱同意書從健保局資料調閱開始到健保局資料出現過的醫院保險公司幾乎通通調了個遍尤其雙和醫院及台北榮總都要特定他們醫院格式的調閱書所以不知道簽了多少同意書蓋了多少章第一次的理賠也因為後來第二三次的理賠申請需要調閱所以也一起卡住理賠也因此延宕了3個月但我們知道有10%延滯息所以倒也不急結果理賠下來了全球: 全球三次住院均依照我送件後15天就開始計算延滯息調閱的幾個月期間都依照保險法34條給延滯息也給得很乾脆遠雄: 我同時收到兩封理賠明細 A是按照我送件後15天就開始計算延滯息沒問題 B的申請被延宕得比較久的利息卻少得可憐照理應有八十餘天的利息遠雄卻只給了十餘天打給遠雄理賠詢問得到的答案卻是他們要調閱病歷而且雙和跟榮總要特定格式我沒附給他們他們要等收到特定格式的調閱同意書才會算延滯息我立刻拿他自己的理賠A打她臉理賠A明明就是照我送件後15天就開始算阿理賠人員卻理直氣壯且態度很差的說他A算錯了多給了 ------抱怨部分(不喜可跳過)-------- 我們按照條款及官網說明給足了所需文件也簽給遠雄通用格式的調閱同意書了整個過程並不是我們缺失申請書或其他應備文件缺件而是遠雄自己多要了文件卻把時間算在保戶身上人家全球照會要特定格式同意書的時間都給了延滯息就你遠雄不給還給一半再不給另一半說真的也還蠻好笑的以上的都跟理賠人員說了兩三次他就堅稱是這樣計算沒錯還態度很差嗆我有什麼法律依據最後被遠雄理賠氣到查到了商周財富網的一篇文章簡單講就是臺灣高等法院臺中分院：民事判決99年度重上字第4號該判決裡面說到保險法第34條第2項所謂「交齊證明文件」係指要保人或被保險人交付之文件依一般客觀標準已足以證明保險事故之發生及得請求之保險金額簡單來說就是「可以證明事故有發生，損害有多少」的文件。所以我依照條款給了申請書.診斷證明.收據及通用格式的調閱書應該已經算「交齊證明文件」了所以我目前正在跟遠雄主張要回「交齊證明文件」15天後的延滯息甚至是delay我的「少給的延滯息部分」的延滯息如有什麼進展再跟大家報告 -------------後記-------------- 以上大概是這幾次幫家人申請理賠的心得如果有什麼錯漏或是我觀念不對的地方歡迎指教但請理性討論謝謝最後感謝保險版各位大神要是沒有各位的專業跟建議要是我家人還是當初的人情保單而不是大家大推的罐頭保單家人可能就只能開健保刀讓傷口大很多而不是給家人自費10多萬一次開微創了更不可能住單人房讓生病的家人好好休息謝謝保險版 -- <。。。 ─○ ○ ○/ ○╮ ○ 。═ ○＞ ← \> ← \> ← \> ← ﹀︿ ← / ˇ ∕ |﹀〈╲ 〈╲ 〈＼ │ || -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.231.176.185 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1574232608.A.45F.html

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awei181

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