Re: [心得] 達文西手術理賠後續

看板Insurance作者 (佛系保險業務員)時間5年前 (2018/12/06 04:46), 編輯推噓24(24推 0噓 85→)
留言109則, 17人參與, 5年前最新討論串2/2 (看更多)
原文恕刪，因本身以前是資訊業，目前是保險從業人員 看到這個案例，看了一下RJ1條款 以寫程式的角度來看 保險條款往往寫得層次不清楚，沒有明確表達優先順序 要寫成程式的話，RJ1第十五條是第一刀先剖下去 把健保已給付的手術費用和雜費切掉(病房費的部份RJ1是定額型) 1.不賠的部份切掉 第十五條【保險金給付之限制】 被保險人申領第十一條及第十二條保險金，已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予 給付保險金 2.可理賠的部份逐項來處理，有例外的部份要挑出來 第十一條【住院醫療費用保險金之給付】 （前略） 十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲 食以外之膳食費及護理費。 第十二條【手術費用保險金之給付】 被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司 按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及 不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不 超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接 受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過 投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項 器官以上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列 之「手術費用限額」。 就我來看， 漏洞1:條款完全沒有寫手術費用必須優先用手術費用保險金來理賠 漏洞2:住院醫療費用保險金沒有排除"手術費用" 漏洞3:綜合上述兩個漏洞，住院醫療費用和手術費用保險金是同一層，是並列的 如果是我去吵，我會說依據貴公司寫的條款， 首先你們要先用雜費額度賠我超出健保的部份， 然後用手術費用保險金再賠我一次，因為第十五條只說健保賠過就不賠， 並不是說你遠雄賠過的不賠， 第十二條也只說手術費用保險金這一項不超過對應的限額，沒有說前面雜費賠過了就不賠 誰叫你沒寫清楚"順序"?為什麼順序是你現在說了算? 依保險法第54條最後兩句：如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。 我現在算你便宜一點，只要100%賠我的達文西花費就好，謝恩吧 :P -- 佛系保險業務 不打電話，不拜訪客戶 緣份到了自然會有人上門買保險 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 42.73.28.26 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1544042782.A.B4E.html
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12/06 05:02, 5年前 , 1F
然後遠雄跟你告到最後敗訴 還要多付你一筆 滯息金
12/06 05:02, 1F
推
12/06 08:36, 5年前 , 2F
可以拜佛系保險業務為師嗎
12/06 08:36, 2F
推
12/06 10:26, 5年前 , 3F
我到底看了什麼==
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12/06 10:53, 5年前 , 4F
拜我為師可以，不是要學寫程式就好 XDDD
12/06 10:53, 4F
推
12/06 10:54, 5年前 , 5F
趙疼熊：....我到底看了什麼
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推
12/06 10:56, 5年前 , 6F
封你為保險吵架王
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推
12/06 11:11, 5年前 , 7F
保單條款當初就應該規範好，有保險法解釋不清應以被
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12/06 11:11, 5年前 , 8F
保人為有利解釋 故板主100分！
12/06 11:11, 8F
推
12/06 11:27, 5年前 , 9F
love小姐的處理技巧是值得學習的
12/06 11:27, 9F
推
12/06 12:22, 5年前 , 10F
這個正解== 就是電腦運算邏輯去推
12/06 12:22, 10F
推
12/06 12:32, 5年前 , 11F
我可能有閱讀障礙...不過還是給專業的版大推推！
12/06 12:32, 11F
推
12/06 13:35, 5年前 , 12F
寫的實在精闢， 讓我有新見解
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推
12/06 14:23, 5年前 , 13F
我也是之前 IT 程式師 ，現在保經業務，我完全贊同你的
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12/06 14:23, 5年前 , 14F
邏輯！！給個讚！！
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推
12/06 14:39, 5年前 , 15F
很多行業或團體裡面，充滿著既有的老鳥們既成的邏輯「
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12/06 14:39, 5年前 , 16F
就是這樣」「一直都是這樣」... 要不同行業進來的人或
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12/06 14:39, 5年前 , 17F
者敢於質疑的菜鳥來，或許可以讓這些既有的，往往是錯
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12/06 14:39, 5年前 , 18F
誤的邏輯的擁護者清醒清醒
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推
12/06 14:40, 5年前 , 19F
其實這些漏洞的解釋都是錯的，如果照這些邏輯，以其他實
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12/06 14:40, 5年前 , 20F
支實付醫療險的條款來看，超支的病房費都可以算到雜費去
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了，但實務上完全不可行(除了JR)。條款已經有明列的額度
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12/06 14:40, 5年前 , 22F
，本來就是依約理賠，除非是沒有列到的項目，才用超出全
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12/06 14:40, 5年前 , 23F
民健保費用這條去賠。本案的癥結點應該是達文西手術並不
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12/06 14:40, 5年前 , 24F
符合遠雄定義的手術，所以才用雜費去理賠。
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12/06 15:02, 5年前 , 25F
保單設計時的原意和條款的嚴謹度不match，是保險公司自
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12/06 15:02, 5年前 , 26F
己要吞下去，我不會因過去都是怎麼賠就讓我保戶吞
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12/06 15:06, 5年前 , 27F
錯了一輩子不代表就是對的，邏輯不夠清楚就請照保54條
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推
12/06 15:09, 5年前 , 28F
你的理想很偉大，但現實很殘酷，保險是依約理賠，有正面
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12/06 15:09, 5年前 , 29F
表列的額度，就會以該額度作為基準理賠，病房費用病房費
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12/06 15:09, 5年前 , 30F
的額度，手術費用手術費的額度，不屬於病房費也不屬於手
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12/06 15:09, 5年前 , 31F
術費的費用，才用雜費超出全民健保這條理賠，完全沒有爭
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議。有利被保險人解釋不是讓你這樣無限上綱的。
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12/06 15:09, 5年前 , 33F
同時此案達文西手術既不在遠雄定義的手術但它又要用手
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12/06 15:10, 5年前 , 34F
術賠，那我就讓它賠個夠，雜費24+手術20和雜費24自己選
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12/06 15:12, 5年前 , 35F
我入行以來一直在挑戰保險業的各種漏洞，且都成功:)
12/06 15:12, 35F
推
12/06 15:12, 5年前 , 36F
達文西手術不屬於2-2-7的手術，自然要用30萬的雜費額度
12/06 15:12, 36F
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12/06 15:12, 5年前 , 37F
當基準理賠，而用非20萬的手術費當基準理賠
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12/06 15:16, 5年前 , 38F
如果照你的邏輯，所有的實支實付醫療險，都應該採用元大
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12/06 15:16, 5年前 , 39F
JR那樣的賠法，才叫合理，過去所有超支病房費沒合併到雜
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還有 30 則推文
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12/06 19:07, 5年前 , 70F
因為這看來整個還是一個迷糊仗，人人都能說兩句，但人
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12/06 19:07, 5年前 , 71F
人也弄不清。連出該產品的公司也沒法義正辭嚴，正在迷
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12/06 19:07, 5年前 , 72F
糊仗中出拳
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12/06 19:09, 5年前 , 73F
題外話，真的讓人有點回頭懷念不要區分手術費雜費，乾
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12/06 19:09, 5年前 , 74F
脆共計的實支，這些囉嗦仗全都不用吵
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12/06 19:24, 5年前 , 75F
唉唷~共用限額 會排擠捏
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12/06 19:25, 5年前 , 76F
幾乎每篇有L大的身影 本系列的都沒看他出來
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12/06 19:36, 5年前 , 77F
找我？貴公司令人髮指，之前也吵過，難道我同事客戶買
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12/06 19:36, 5年前 , 78F
了兩千多萬重大傷病，全部都賠，就剩下遠雄沒賠，我也
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12/06 19:36, 5年前 , 79F
要拿出來說嗎？
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12/06 19:37, 5年前 , 80F
關於RJ1他們理賠根本沒一個標準，我在某篇有提到，同一
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12/06 19:37, 5年前 , 81F
件事情，問了三個理賠，給的答案還都不一樣，超屌。
12/06 19:37, 81F
推
12/06 19:47, 5年前 , 82F
因為理賠通常做沒多久就離職了素質根本XD
12/06 19:47, 82F
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12/06 20:07, 5年前 , 83F
我只是好奇若發生此案件 業務是你 會處理嗎?
12/06 20:07, 83F
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12/06 20:13, 5年前 , 84F
理賠有問題要爭取本來就是該做的，你睡飽了嗎h大～～
12/06 20:13, 84F
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12/06 20:17, 5年前 , 85F
還是我又要說幫忙爭取過非我客戶，理賠時保險公司說已
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12/06 20:17, 5年前 , 86F
經超過三年沒繳費，後來理賠也順利下來，只要補繳前面
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12/06 20:17, 5年前 , 87F
保費的故事了嗎？
12/06 20:17, 87F
推
12/06 20:28, 5年前 , 88F
awei如果你很懂，你就先證明達文西手術是支付標準2-2-7
12/06 20:28, 88F
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12/06 20:28, 5年前 , 89F
的手術吧，遠雄都證明不了而乖乖理賠了，你基於什麼？
12/06 20:28, 89F
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12/06 20:32, 5年前 , 90F
我吃飽 睡飽了
12/06 20:32, 90F
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12/06 20:32, 5年前 , 91F
你很棒~~會爭取權益
12/06 20:32, 91F
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12/06 20:34, 5年前 , 92F
老保經，有健保點數的補助不代表就是手術，處置也有點數
12/06 20:34, 92F
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12/06 20:34, 5年前 , 93F
補助啊，這個依據有點怪吧？我看過收據，健保完全沒給付
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12/06 20:34, 5年前 , 94F
手術費，反而有補助治療處置費，可見答案很明顯吧
12/06 20:34, 94F
推
12/06 20:51, 5年前 , 95F
去看原PO文章更新的訊息吧
12/06 20:51, 95F
推
12/06 20:58, 5年前 , 96F
我早看過了，全球要依據甲狀腺手術賠當然沒問題，因為全
12/06 20:58, 96F
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12/06 20:59, 5年前 , 97F
球又沒有縮限手術定義，材料費本來就也用雜費理賠，而2-
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12/06 20:59, 5年前 , 98F
2-7也是遠雄「客服」主張的，客服能代表什麼？最後事實
12/06 20:59, 98F
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12/06 20:59, 5年前 , 99F
就是遠雄根本沒辦法證明達文西手術是在2-2-7的手術，收
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12/06 20:59, 5年前 , 100F
據的費用很清楚，健保點數沒給付也是事實。
12/06 20:59, 100F
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12/08 00:23, 5年前 , 101F
s 大，我少打了幾個字沒說得夠清楚，變成有歧義誤會了
12/08 00:23, 101F
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12/08 00:23, 5年前 , 102F
，我的意思是說，「手術費」那一行，是否有任何健保給
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12/08 00:23, 5年前 , 103F
付，有的話就是 2-2-7。除非醫院擺著能有健保請款不請
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12/08 00:23, 5年前 , 104F
款，偏要明明是2-2-7，卻要病人全付，應該不太可能。
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12/08 00:23, 5年前 , 105F
但若說 2-2-6 是否也有可能在「手術費」那行出現健保
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12/08 00:23, 5年前 , 106F
給付，這就超越個人知識和經驗範圍了，不知為不知，不
12/08 00:23, 106F
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12/08 00:23, 5年前 , 107F
做評斷。能有高明人士知道嗎？
12/08 00:23, 107F
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12/10 01:35, 5年前 , 108F
我是不信你這樣玩文字遊戲保險公司就會相同的實支實付費
12/10 01:35, 108F
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12/10 01:35, 5年前 , 109F
用賠你年兩次
12/10 01:35, 109F
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文章代碼(AID): #1S23aUjE (Insurance)
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