[理賠] 發現先天性疾病前即投保是否理賠(new)

看板Insurance作者 (封印中)時間7年前 (2017/06/08 00:17), 7年前編輯推噓5(5推 0噓 40→)
留言45則, 13人參與, 最新討論串1/1
在經過爬文後，怕自己有誤會，想請教版友關於理賠的問題 我家寶寶39週足月出生，在出生後一個月就幫他買了南山的醫療險，出生時 的檢查都是正常，一直到一歲的健兒門診才發現有心雜音問題，後來經轉診同 醫院小兒心臟科檢查確定是心房中隔缺損，再轉診台大經過半年共兩次檢查 ，確定七月將做心導管手術。 我的問題是1.保單內有註明先天性心臟疾病不賠，但我爬文是說不是外表顯 著可見的先天性疾病只要在等待期後才發現仍需理賠，所以像我家寶寶的情形 是可以理賠的對嗎？ 2.若要申請理賠，是不是除了台大要申請病歷資料外，前一家醫院(也就是 寶寶出生的醫院)也要申請完整的病歷資料呢？ 3.若此次理賠後，對往後的醫療險主要影響是什麼呢？ 再麻煩各位為我解惑 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.228.88.133 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1496852251.A.279.html
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有批註,那當初應該就不是沒問題的狀況吧?
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推
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這點就看業務功力囉
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推
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條款註明先天心臟疾病除外了，還可以看業務功力？是業務有
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問題還是理賠有問題？
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建議把險種名稱 投保時間PO出來
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case by CASE
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原po所述註明，應該不是指批註，看全文應是指條款內的除
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外註明才是
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這當然要理賠。投保時未知，不可歸責於要保人，更何況多
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數醫療險都設有除斥期間。這與業務無關，別鬼扯什麼功力
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未知不代表要理賠，已經註明除外的，不管知不知道都不會賠
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這點保險法127條寫得很清楚，投保前存在的疾病就是不賠
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出生時檢查都顯示正常，然後投保成功，是一歲時才發
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現有問題，又怎麼算?
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推
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對於先天性疾病應該是解讀錯誤吧
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建議把險種名稱列出，看是否明文將"先天性心臟病"列
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為除外，若無就送理賠吧，再保險公司的回應來準備下一
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步。
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可參照高雄地院100年度保險字第30號判決。1、如果條款有
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明文排除先天性心臟病，可回想當初招攬時業務員是否有跟
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您強調。2、若條款無此記載，保險人無理由拒絕理賠。另外
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不要只知道保127，還要知道保51
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而保127通說與實務見解，保險人主張第127條前提為「被保
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人於投保前知悉疾病存在」
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推
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www.rmim.com.tw/news-detail-10397
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感謝版友們給我的建議，我後來有把保單拿出來仔細研究，發現是我記錯了 ，保單上只有詢問是否有先天性心臟病(包含心房中隔缺損)，而那時勾選無 (當然，那時並不知情)購買此保單為105年2月，而發現心雜音則是106年11 月，所以這樣的情形應該是可理賠對嗎？ ※ 編輯: blueassli (61.228.88.133), 06/09/2017 06:26:45 ※ 編輯: blueassli (61.228.88.133), 06/09/2017 06:28:11
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是可以強調 因為這外觀不可見的病 所以我說看業務功力
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這種算是有爭議的理賠件 就算送件也沒那麼快可以結案
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先申請理賠，投保兩年內的保單保險公司會調就醫紀錄，超
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過15天會另給付延滯利息
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理賠申請是要被保人權利，保險公司不理賠，會有不理賠通
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知，要被保人再依上面記載不理賠事由提供證明或聲明理由
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申訴
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依個人經驗，多數保險公司不會不跟消費者溝通，除了保險
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法，還有金保法消保法的平等互惠原則、民法的顯失公平等
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原則拘束，別自己嚇自己，覺得有理由就積極捍衛
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如果條款沒將"先天性心臟病"除外，原則上理賠是沒什
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麼問題，只是應該會花不少時間在跟保險公司的"溝通"就
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是了...
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不是只有投保兩年內的保單，保險公司才會調就醫紀錄...
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兩年內是一定，兩年後是不一定。不過這case糾結這點沒意
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義
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我是怕您的話造成誤會，這case有沒有在兩年內，都會調吧
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推
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發現心雜音不是106年11月，這11月肯定是誤植了
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是的，感謝補充，love u
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哈~原諒我這個生完腦容量縮水的媽媽，是105年11月
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