[討論] 保險判決分享討論

看板Insurance作者toro736 (草木本有心)時間7年前 (2016/10/02 23:59)推噓-1(1推 2噓 32→)

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前陣子較忙的緣故，一段時間沒上板了，突然覺得好陌生 @@ 上週有高雄的保險同業問我這判決，剛好有時間就提出來拋磚引玉，看看能否多聽些同業先進的想法。 -------------------------------------------------------------- 判決字號：彰化地方法院105年度保險字第8號本案主要涉及的險種，是內含每月殘扶給付的意外險，主要有兩個理賠項目：一、殘廢一次性給付(1-11級殘比例)；二、每月殘扶金(1-6級殘比例)。而原告遭遇的意外事故，造成右腳5指截肢，左腳小腿下截肢。涉及以下三種殘廢等級的認定： 1、雙足十趾均缺失者，5級，60%； 2、一下肢足踝關節缺失者，6級，50%； 3、一足五趾均缺失者，7級，40%。而這類型條款中有規定，若不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付較嚴重的項目。 -------------------------------------------------------------- 被告新光人壽，理賠時是以6級+7級兩個殘廢狀態去做認定，因此在一次性給付部分會領取相加的90%，即保額500萬*90%等於450萬元。而在每月的殘扶金部分，因殘扶僅限於1-6級狀態，故應按月給付5萬元*50%等於2萬5000元，保證給付60個月(因此總理賠金額為600萬元)。原告對一次性給付部分無意見(90%)，而僅針對每月殘扶金給付(50%)提告，主張認定應依5級+6級，而按月給付100%的5萬元。法院判決認為，契約有疑義時應做有利於被保險人之解釋，而同意原告所主張的5級(60%)+6級(50%)方式，但因一足五趾缺失部分在要件上重複，故須扣除該部分7級(40%)，因此殘扶給付應是110%-40%後的70%，即新光人壽應按月5萬*70%等於3萬5000元去給付照護金。 -------------------------------------------------------------- 針對判決內容，個人以為，在這判決中有兩個問題沒有特別釐清： A、「同一足」之認定範圍？雙足十指缺失跟一下肢足踝關節缺失是否屬於條款中的「同一足」，若然，則應從重給付，而非兩者疊加。 ------ B、同險種內，相同標準的給付可否切割開來，對保險事故等級做出不同的認定？本案是因為原告僅單獨就殘扶金理賠的部分提告，但按系爭險種之條款，殘廢一次性給付與殘扶金均是依殘廢診斷書去做理賠，一般來說，會以相同的殘廢等級來認定。如開頭所述，新光人壽採取的認定，原告總共可以領取600萬元的保險理賠。但若該險種全依法院判決結果(給付70%)進行理賠的話，新光人壽只需要給付原告560萬元，反倒領更少。是不是有可能出現新光人壽拿著法院判決結果，另訴請求原告返還溢領的保險理賠呢？ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 116.241.212.165 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1475423958.A.C6E.html

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