[理賠] 關於牙冠增長術理賠
先問重點：1.門診手術「牙冠增長術」，在醫療險中，遠雄、國泰是否會賠？
2.只要原因寫到「蛀牙」，所有保險公司都不賠？
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前些日子去診所看牙齒，因蛀牙過深，做了根管治療，還因為牙齒的側面也蛀到牙齦下
醫師建議做「牙冠增長術」，削掉牙齦補好牙齒後再增回牙冠，之後還要花錢做牙套
但這手術健保不給付，所以自付額8000元，
這手術確定是門診手術，有麻醉、開刀、縫合等動作
我目前醫療險保單有國泰的「安心醫療帳戶終身保險」，但這問過了，給付機會不大，
「牙冠增長術」不在列表中，雖然附表文字有寫：「如被保險人所接受之手術，未載明
於本契約「手術項目給付表」所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內
程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。」
業務也只保守說可以送看看，但不保證給付，就算給付，錢也不超過2K,就先送看看
所以這不是主要要問的問題
我另一張單是遠雄的醫療險，分別是：
遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約(HJ1)
遠雄人壽真安心醫療保險附約(RSL)
這兩張單的內容用GOOGLE都找的到條文，就不贅述，主要是HJ1是類似我那張國泰的
醫療險，也是列出一堆手術，但沒有「牙冠增長術」，HJ1的第15條條文有述：
被保險人所接受的手術，若不在附表（手術項目倍數表）所載項目內時，由本公司
與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額。
這個有網路客服提問，客服回電說經協議確認後倍數為1倍，合1000元
(後來GOOGLE發現遠雄有一個HE3的醫療險裡面有列牙冠增長術，就是1倍)
另一張RSJ，因為是有醫療實支實付的，客服回電此有縫合動作，符合門診手術，
給付限額為5000元
如果按照第一次客服回答的，兩張保單我可拿到1000+5000=6000
後來我順利動完手術，因為診所開的收據沒有蓋診所章，
所以再於網路客服提問診所章的問題、再把上述的兩張保單問題再問一次
因為怕網路傳一次沒收到，所以按了2次
隔天先接到一通客服電話，對方似乎是中年婦人，她直接問我手術原因是什麼
如果是「蛀牙」，衍生的手術都不賠，我腦袋當場空了，
問說：「可是你們上個星期回我的不是這樣，你們說兩張保單分別賠5000和1000啊！」
她後來再說什麼我也沒啥印象了，因為有點心灰意冷，
反正就是balabala說蛀牙不賠，我說了聲謝謝就掛電話了
沒想到又隔5分鐘，又來一通客服電話，是個年輕男性的聲音
直接挑明了這手術有縫合動作，所以兩張保單分別賠5000和1000
我整個亂了，就說：「5分鐘前你們客服才說都不賠啊！」
但他說他是理賠部的人，所以這方面他比較清楚
他還留了他的電話與分機，說有問題可再詢問他
掛電話後，我再上網google找牙冠增長術與蛀牙這方面的理賠問題
找到的很多都是「幾乎沒有一家有賠牙冠增長術」、有「蛀牙」就不賠
我越想越不對，想說那位年輕男性說不定是經驗不足，之前的中年婦女見多識廣
馬上幫我想到「蛀牙」可能不賠的問題，我就直接回電給那位年輕男性，
就問說：「手術原因會不會影響你們的理賠？例如說假如是蛀牙蛀到牙齦之類的..」
他還是說，門診手術是看是否有縫合的動作，是不是蛀牙也沒關係
最後他還要我請醫生開診斷證明時，縫合方式也寫一下即可
還有，收據要補蓋診所章才行
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目前故事就到這邊，雖然我接到的電話是會理賠居多，但也接到不理賠的
網路案例很多也不理賠(甚至看到一個遠雄啥業務襄理也是回答有蛀牙就不給付)
整個資訊還是讓我有些疑問，請問版上有否知道遠雄這兩張HJ1與RSL醫療險
是否真會理賠牙冠增長術？手術原因是不是蛀牙有影響嗎？
謝謝(如有續集會再上來報告)
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01/16 20:42, , 1F
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01/17 01:52, , 2F
01/17 01:52, 2F
還沒，1/18(一)回診拆線，開好診斷證明後才要送件
推
01/19 12:01, , 3F
01/19 12:01, 3F
已經開了診斷證明，下週左右就會送件了
※ 編輯: Js1233 (114.25.215.71), 01/19/2016 21:27:55
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