[問題] 三商美邦理賠問題請益

看板Insurance作者 (depulpin)時間10年前 (2015/04/07 00:32), 10年前編輯推噓1(1推 0噓 28→)
留言29則, 6人參與, 最新討論串1/1
家母於去年中風住院治療， 之後反反覆覆住院出院至今， 醫院表示要再住下去可能會需要純自費了。 但由於病情似乎漸有起色， 家父希望能繼續自費住院治療下去。 家母有保三商美邦新住院醫療保險附約(HSRSC)與20年繳費日額型住院醫療保險附約(20HIW) 在之前以健保身分住院時起初也確實都有迅速理賠， 給了家父很大的安全感。 但今年初的理賠申請單在二月底送出後就石沉大海， 我們打去問辦理賠的那位先生也始終找不到人， 更遑論詢問其他相關問題， 所以上來請問各位熱心的板友。先在此謝謝各位。 我的問題有二: 1.若以自費身分住院復健，還可以申請理賠嗎?? 因為如果一直住好像是在佔保險公司便宜，但反正都是要住，如果是規定許可的， 當然也是會想要申請。但不知道實際的規定是如何呢 2.家父想把家母轉到家附近的療養院(但是也是有看診收病人的)住院復健， 住療養院算住院嗎 非常感謝熱心的板友，若我提出的是過分的要求也請告訴我，謝謝您 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.35.36.253 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1428337978.A.43D.html
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04/07 00:41, , 1F
抱歉，被m了，請問我做錯什麼了嗎?
04/07 00:41, 1F
推
04/07 00:53, , 2F
沒有錯阿~代表這問題討論串 值得留存 故M文標記
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不要想太多^^
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首先 看條款^^ 自費住院 是否在理賠範圍
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有關送件理賠 請直接打過去 接理賠科 給保單號碼
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04/07 00:55, , 6F
詢問狀況即可，記得錄他音 太白目上網就對了
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我翻閱保單， 在HSRSC的第十二條有提到 "(被保險人)未以社會保險保險對象身分住院診療者，其保險給付依實際支出 之百分之六十六給付，最高以前述各項保險金條款約定之限額為限，但申請第 十條保險金者，不在此限。" 第十條是"以社會保險保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者， 本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載之美日病房費用保險金限額給付" 我不明白所謂"不在此限"是指完全不理賠還是完全理賠 ※ 編輯: depulpin (114.35.36.253), 04/07/2015 01:08:35
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。如果兩次住院間隔14天內算同一次住院，HSRSC單次最高120天
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。住院若為必須，即使非健保身分應該也是要賠
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。HSRSC的理賠有二種方式，實支實付(要收據) 或 日額(免收據)
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上方打折的部分指的是用收據理賠時，非健保身分要打折
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恩恩 這我知道 謝謝樓上:)
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下方指的是如果沒收據，每天就賠病房費限額(1500)
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非常感謝 我想知道的就是這個
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※ 編輯: depulpin (114.35.36.253), 04/07/2015 01:20:58
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HIW沒有打折的問題，但要注意有180日的給付上限
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另外看有沒有附加豁免，看是否符合條件
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通常或許可以考慮轉院，避免實支被打折的情況
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非常感謝各位
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送件後沒消息的原因很多，先確認好文件有近三商
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之後再找出沒賠的原因點
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問題1部份，可能會遇到住院定義問題，可去確認一下
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2.這問題同上，可去看一下除外責任部份&住院定義
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HIW的除外責任中提到，因健康檢查，療養或靜養而住院是不理賠的 就是不知道這樣可不可以 ※ 編輯: depulpin (114.35.36.253), 04/07/2015 01:52:31
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謝謝各位，先去休息了，後續聯絡到理賠員先生會再來回報
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感激不盡
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打個0800問一下吧
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轉到療養院後會有該問題，目前或許只是沒被點出
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條款上有對醫院下定義(名詞解釋)
04/07 19:22, 26F
1.之前就是打0800，客服小姐請我直接找理賠員。 我從周三開始打都找不到人，後來也許更因為清明連假的關係，始終找不到。 (但因為工作時間的關係，我一天也只有約下午兩點時可以打他們電話， 客服說他們一點半上班) 心裡很慌所以跑上來詢問版友。 今天很順利的找到了該位理賠員先生， 他表示由於他們的顧問醫師認為家母的病情如果沒有明顯起色， 就沒有住院的必要，也可以直接門診復健， "醫院可以讓我們住院是他們申報健保的問題，不代表真有住院需求" 所以這次的理賠還是會給，(理賠員先生是說今天應該就會進我們帳戶) 但是之後希望我們附完整的病例， 有必要時也會發文給長庚直接詢問主治醫師。 如果長庚醫師不回復或是他們的顧問醫師認為沒有必要住院治療， 理賠員先生說"會請總公司再評估"... 申請理賠過一個多月下來是很正常的，也會給我們延滯利息。 2.感激各位熱心版友的幫助，讓我對自己的權益有初步的了解， 知道自己做的不算是踰矩的要求後我底氣也較足， 今天的過程中並未和理賠員先生多提什麼，只是大致了解對方的想法和立場， 由於時間的問題，明天會再打去0800確認一遍。 要補什麼病例就盡量補吧， 如果我們的要求確實不會不合理的話，之後大概會傾向自己送件吧。 (但長輩還是想要找以前的業務阿姨送...不過這應該不是重點) 3.昨晚查詢過了，我們以後打算轉去的"樂生療養院"在衛生署登記的是"精神醫院" 這樣...應該算是醫院吧，還是我可以去哪邊查呢?? 4.許多推文/來信/來電的版友願意花費您寶貴的時間幫助我這樣的陌生人， 我想讓您知道您們的舉動不管有沒有對我造成實質的幫助， 這樣的義舉也溫暖了我們一家人的心。 除了感謝，我也會在我的專業領域盡可能地幫助人， 就如同各位熱心的好人一樣。 非常感謝。 ※ 編輯: depulpin (114.35.36.253), 04/08/2015 00:23:53
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住院必要性問題，治療與療養問題，若為治療則保險該賠，
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若為療養責非保險保障內容，看版主敘述家母情況應是較類
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似療養
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4/9更新 由於家中長輩表示不希望過度追問或是打0800造成業務阿姨的困擾， 而且反正不管現在問的結果如何，或是究竟賠不賠，我們都會讓家母繼續住院復健， 所以決定反正到時候就是住，理賠申請單照樣送，再看保險公司怎麼回。 該是我們的權益我再去爭取，如果確實不該我們的本就不該拿。 四月中開始自費住院，理賠的事情應該五六月會有結果， 到時我會以回文的方式再發一次文章到版上， 記下重點與結果， 希望未來能供有同樣疑惑的朋友參考。 再次謝謝各位熱心人:) ※ 編輯: depulpin (220.135.233.160), 04/10/2015 00:25:45
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