[理賠] 罹癌後的住院醫療費保險公司不理賠怎辦?
各位大家好!
小妹最近保險理賠上遇上一些問題,
我知道這邊臥虎藏龍,而自已對保險的認識很淺,
所以來這邊想請教各位,
希望能給我更好的想法和意見去解決目前的窘境,
十分感謝!
【保險公司、保單】:中國人壽
1,樂活終身醫療健康保險
2,癌症五年期醫療附約
3,新住院醫療限額附約
【本身的狀態】
102年罹癌確診,需長期服用化療藥物,此藥物健保不給付。
在某人建議下,於是以民眾的身份「自費住院」拿藥,
頻率約為每月一次。
【目前的狀況】
保險公司收到理賠申請後,向我要了住院病摘和護理紀錄,
裡面有明確的提到了「自費買藥」和藥名,
並清楚的註明我的入出院時間(晚上入院,隔日早上出院),
他們想要知道我住院的必要性,來決定是否理賠。
每次住院都有做簡單的抽血、驗尿和X光片檢查。
送出保險理賠申請書後,承辦人來信跟我要了病摘和護理紀錄,
之後的三個月都沒消沒息,打電話去也常找不到人。
後來我去評議中心「申訴」,
我的保險業務員很快收到保險公司傳真來的「和解書」,
載明只願意支付我「自費」金額的65%來做為理賠金額,
且需保證往後不再以此方式申請住院理賠。
我沒有同意這樣的和解金額及條件,於是雙方僵持不下,
就這樣又快過了2個月。
現在,保險公司的態度轉趨強硬,給了我兩個方案和解,
讓我挑一個,然後結案。
否則就直接上評議中心,而且擺明他們一定會是贏方。
一、保險公司願意支付我已送件部份,「自費」住院金額的65%,
往後如果以一樣的方式住院拿藥,每案皆仔細審查,
若為非必要住院,就不理賠。
二、保險公司願意支付我已送件部份「全額理賠」,
甚至送件後再給二、三次全額理賠的部份,
此後,就再也不能以此方式來申請理賠,
因為保險公司一定不再支付。
【問題】
1, 我該接受這樣的和解嗎?
這種和解就保單內容來說合理嗎?
為什麼以前都可以全額理賠?現在不行?
2, 如果我該接受這樣的和解,
選擇哪個方案對我比較有利呢?
(目前治療再吃3個多月的藥就能告一段落,
也就是病情穩定的話,基本上不會再用到住院拿藥這一塊。
怕的是,假若往後病情發生變化,需要用到更貴的藥物時,
若健保仍不給付,商業保險也不給付時,會是很大的負擔。)
3, 如果不接受這樣的和解,
上評議中心,勝算大嗎?
請各位專業們,幫幫我吧!
感激不盡!
P.S. 可以的話,寄到我的信箱給我好嗎?謝謝!
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