討論「DRG」對「醫療實支實付」的衝擊

看板Insurance作者 (大明昕的經紀人)時間13年前 (2011/01/24 23:56), 編輯推噓34(34推 0噓 82→)
留言116則, 24人參與, 最新討論串1/6 (看更多)
我想 醫療實支實付的重要性不用我多說 DRG對日額型醫療險險種的影響也顯而易見 今天想討論的 是一塊正要浮出檯面的問題 在以往的健保制度 假設冠狀動脈支架健保價2萬 塗藥支架價格8萬 最初是選擇塗藥支架 患者便需自費8萬 後來改成只需自費差額6萬 OK 假若我今天有醫療實支實付雜費限額 >20萬 不管哪種我都沒在怕的 要注意的是 除了這根支架 其實還有病房費（健保房）、手術費、......一堆費用 這些費用的10% 便是「健保住院部分負擔」 OK 我的雜費額度仍然夠 也沒在怕的 好 我想要跟大家討論的問題來了 有多少人知道 在越來越多的DRG規範之下 當使用健保身份就醫時 無法選擇較高規格的自費藥物或醫材？？？？？ 也就是說 今天假設某高規格醫材 全自費價8萬 健保差額6萬 當進入DRG內 只能選擇使用健保給付的基本醫材 如果想要換成高規格自費醫材？ 「不好意思 除了全自費價8萬之外 其餘的手術費及住院費用都需全自費」 也就是 「不是以健保身份就醫」 但是 現行「醫療實支實付」險種都是建立在「健保身份就醫」 我的雜費就算高到20萬 當我不是用健保身份就醫 可能也只理賠60% 自費了三根支架 以前只要付差額18萬 實支實付保險可以全吃下 現在不但要先付全額24萬 還要全額自費手術費、病房費（假設2萬） 保險理賠下來後 算一算 仍得自付10.4萬（ (24+2) x 40% = 10.4 ） （冠狀動脈塗藥支架是否已經被這樣規定了 我還不確定 但的確很多骨科自費鋼釘、鋼板被這樣規定了） 不是醫院不願意幫忙 也不是醫院想趁機賺病人的錢 而是健保局規定 1. XX 疾病一定得入DRG 2. 入DRG後 有N個項目一定要使用、完成 其中包含著某健保給付的醫材 醫院若讓病人使用高規格自費醫材 -> DRG規定的 健保給付一般醫材 沒使用到 -> 無法申請DRG給付 -> 所有的病房費跟手術費都得由醫院自行吞下 -> (若假冒申請 可能會吃上偽造文書 + 放大回推1000倍罰款 + N年健保不續約) -> 只好讓病患選擇 要碼用健保身份 用健保醫材 要碼用全自費 醫材任選 不知道大家對這件事 「DRG實施後 對實支實付險種的衝擊」 有什麼看法？ -- 生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己 抱怨就是無法適切地表達出自己 知足 感恩 善解 包容 微笑是最好的化妝品 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 220.131.243.24 ※ 編輯: Apin 來自: 220.131.243.24 (01/24 23:59)
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01/25 00:01, , 1F
中國新康泰NCH非健保打折85% 業界最高
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推
01/25 00:02, , 2F
我想到的也是只能靠樓上這張了...= =||
01/25 00:02, 2F
推
01/25 00:04, , 3F
雙實支OR三實支應該可以解決這個問題..
01/25 00:04, 3F
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01/25 00:06, , 4F
60%+60%+60% 這樣
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推
01/25 00:07, , 5F
65%+85%+65% ; 再提高日額型(僅賠日額)，是否可以COVER?
01/25 00:07, 5F
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01/25 00:16, , 6F
其實我比較想聽到「提高保額」以外的作法 但我想不到
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01/25 00:17, , 7F
應該去跟健保局抗議 不過健保局只會官方回應
01/25 00:17, 7F
推
01/25 00:17, , 8F
除了這個之外 板上有提到手術理賠比率表的眉角 不過 沒有
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01/25 00:17, , 9F
「我們都有給付啊」「哪家醫院沒給付可以來檢舉」
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01/25 00:17, , 10F
人針對各家實支(至少也是大家說的那三家)去最比對 不知道板
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01/25 00:18, , 11F
上有無家人是外科醫生的呢 方便造福版眾呢? 目前粗算富邦的
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NHR的手術項目最少 沒列入的都要用議定
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01/25 00:20, , 13F
其實 若10%健保部分負擔變成100%自付 我怕雜費三家頂不住
01/25 00:20, 13F
推
01/25 00:23, , 14F
目前 也透過友人找醫生幫忙把重大手術給挑出來 讓自己來做
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01/25 00:23, , 15F
統計 不知道Apin在醫院工作 是否也方便打聽詢問看看呢
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01/25 00:26, , 16F
在非健保身份為命題 以提高保額來看 三家實支的觀念 個人
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01/25 00:27, , 17F
認為需要作修正 畢竟NHR費率最高 非健保身分叭數最低 應該
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01/25 00:28, , 18F
把富邦的保費 拿去提高中壽 全球的保額
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01/25 00:29, , 19F
那麼首家該換成哪一家保險公司呢？
01/25 00:29, 19F
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01/25 00:31, , 20F
健保局網頁 可以查詢健保點數 含所有手術
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01/25 00:31, , 21F
要注意的是 給付醫院時約0.8-0.9計算
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01/25 00:32, , 22F
但自費時 一點通常算一元
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推
01/25 00:33, , 23F
A大是指說 從健保的點數 就可以自己判斷出 哪些是重大手術
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01/25 00:33, , 24F
了嗎??
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01/25 00:35, , 25F
真的很詭異,之前和一位醫生客戶聊天才知道這鬼東西
01/25 00:35, 25F
推
01/25 00:44, , 26F
...健保按點數給金額...應該是大家都知道的吧 只差說 這點
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01/25 00:44, , 27F
數 在健保身分時 是否一點一元來算而已
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01/25 00:45, , 28F
我是指DRG之下無法選擇更高規格的器材一事
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推
01/25 00:48, , 29F
原來如此 誤會了la大大 感謝說明
01/25 00:48, 29F
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01/25 00:51, , 30F
不太懂政腐官員們的思維..
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民眾也要負很大的責任
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推
01/25 00:52, , 32F
01/25 00:52, 32F
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01/25 00:53, , 33F
3. 即使符合ＤＲＧ給付，仍被醫院要求自費
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01/25 00:53, , 34F
請問這又是怎麼回事? 看來健保身分用DRG醫院還要病人自費?
01/25 00:53, 34F
推
01/25 00:55, , 35F
這真的是太糟糕的規定了.......
01/25 00:55, 35F
推
01/25 00:57, , 36F
http://tinyurl.com/4kplek8 健保不給付範圍,不是可以自費?
01/25 00:57, 36F
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01/25 09:21, , 37F
回el大 被要求自費 就是因為「自費醫材」
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01/25 09:21, , 38F
不然就是要使用健保給付的一般醫材
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01/25 09:22, , 39F
不能自費 或說是「要自費就要全自費」的原因
01/25 09:22, 39F
還有 37 則推文
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01/25 12:10, , 77F
如果是重大傷痛或疾病 保險公司還不至於以這種理由拒賠
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01/25 12:11, , 78F
但如果是並非很嚴重的傷痛疾病 會不會被拒賠這就難說了
01/25 12:11, 78F
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01/25 12:15, , 79F
XD MRE 現在割盲腸腹腔鏡 是屬健保給付範圍內喔
01/25 12:15, 79F
推
01/25 12:17, , 80F
樓上我知道，我割過，可以差額用....:p 但如果這篇討論的問題
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01/25 12:17, , 81F
適用範圍越來越大，以後要自費用腹腔鏡，可能就要全自費了
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01/25 12:18, , 82F
不過我不像某些業務有很多條盲腸。以後割盲腸怎樣都與我無關了
01/25 12:18, 82F
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01/25 12:23, , 83F
還是你說的是腹腔鏡全都健保給付?至少一年多前是要自費差額的
01/25 12:23, 83F
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01/25 12:35, , 84F
腹腔部份 現在不是已經適用DRGs了嗎??
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01/25 12:35, , 85F
對阿 現在是全健保給附 我12月才割 囧y
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01/25 12:43, , 86F
Apin大這篇文章說的並不是只要入DRGs，就一定要全部用健保醫材
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01/25 12:44, , 87F
而是如果DRGs規定必要用的健保醫材，就不能自費差額用別的。
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01/25 12:45, , 88F
至於現在到底哪些病規定了哪些必要用的健保醫材，這些細節就無
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01/25 12:46, , 89F
從得知了。不知道會不會公告在哪裡?.....
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01/25 12:47, , 90F
MrE大替我說得清楚 我先前可能沒說的很清楚
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但是我有用到自費的線....
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01/25 12:52, , 92F
應該是DRG內還沒有規定到「縫線的種類」
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01/25 12:52, , 93F
只有規定「要縫合」 XDD
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01/25 12:52, , 94F
請問那條線有沒有在DRG的規範內?(我是認真的XD)
01/25 12:52, 94F
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01/25 12:52, , 95F
手術耗材 一般不會細列 都含在手術費用內
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01/25 12:52, , 96F
所以DRG沒規定到 便可以自費使用
01/25 12:52, 96F
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01/25 12:53, , 97F
如同走DRG 但可以自費住單人房 因為沒規定「一定住健保房」
01/25 12:53, 97F
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01/25 12:53, , 98F
自費項目 應該就不在規範內了吧?? 那線是全自費
01/25 12:53, 98F
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01/25 12:53, , 99F
而且列材料費耶 並不是在手術費中 亞東醫院
01/25 12:53, 99F
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01/25 12:53, , 100F
只有規定「住院費用最多給健保房費用N天」 其餘差額便可自費
01/25 12:53, 100F
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01/25 12:53, , 101F
那就解掉啦 看來只有自費醫材
01/25 12:53, 101F
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01/25 12:54, , 102F
所以新聞報導說醫院還是要求自費可能是說非依材
01/25 12:54, 102F
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01/25 12:54, , 103F
但很多手術關鍵醫材有規定 如髖關節置換
01/25 12:54, 103F
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01/25 12:55, , 104F
Bipolar total hip arthoplasty 有規定健保給付範圍
01/25 12:55, 104F
推
01/26 19:43, , 105F
看完很沉重，但好文一樣要推
01/26 19:43, 105F
推
01/27 01:39, , 106F
看完很沉重，但好文一樣要推
01/27 01:39, 106F
推
01/27 13:10, , 107F
真的要推...看PTT長知識
01/27 13:10, 107F
推
01/29 00:29, , 108F
看完真的很沈重，但是真的學到很多東西..
01/29 00:29, 108F
推
02/02 19:59, , 109F
補推一下 可是我這兩天跟我朋友談到這個制度
02/02 19:59, 109F
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02/02 19:59, , 110F
我說我們現在保險都依附在健保體制下 若改成自費項目增多
02/02 19:59, 110F
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02/02 19:59, , 111F
變成保險反而不能永久保障 結果朋友回我 還是要看條款吧
02/02 19:59, 111F
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02/02 20:00, , 112F
他說條列有列補助的項目 就算健保制度剔除還是得理賠阿
02/02 20:00, 112F
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02/02 20:01, , 113F
麻煩專業人士替我解答一下 謝謝了
02/02 20:01, 113F
推
06/07 08:07, , 114F
實用
06/07 08:07, 114F
→
01/19 21:33, , 115F
好文推
01/19 21:33, 115F
推
03/27 02:49, , 116F
推
03/27 02:49, 116F
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