[新聞] 剴剴之死背後1：聯繫斷裂的公務機器裡，缺乏一致監管標準的保母托育系統
1. 媒體來源：《報導者》 ｜ The Reporter
2. 記者署名：
文字／張子午
攝影／陳曉威、楊子磊
核稿／方德琳
責任編輯／張詩芸
3. 新聞標題：剴剴之死背後1：聯繫斷裂的公務機器裡，缺乏一致監管標準的保母托育系統
4. 新聞內文：2024年3月17日，由民間發起的「剴剴對不起」行動，在雙北市政府以花束、
玩具、卡片等物品悼念，要求政府正視兒虐，嚴懲殺童兇手。（攝影／陳曉威）
https://i.imgur.com/jiGwiBZ.jpeg
去年（2023）12月底，一名1歲大男童於台北市文山區保母托育期間疑似受虐死亡，時隔3個
月，由親友3月10日於社群平台揭露，不但全國震驚、譴責保母，主責男童收出養與安置工
作的兒福聯盟與訪視社工更成為眾矢之的，史上首位社工被上銬畫面更強烈衝擊整體社會工
作者的集體認同與尊嚴。
目前保母已被羈押、社工被偵訊後交保，政府與民間單位也展開一系列檢討會議，相關責任
有待後續檢察官調查、起訴，並透過法庭上公布的證據與證詞方能判斷；但此個案背後，暴
露出我國種種立意良好的體制與資源──此案中的居家托育、收出養媒合──在層層委託外
包、被專業化切割為瑣碎片段下，如同多條無交集的平行線，小生命在其間無聲墜落消逝。
隨著親職觀念改變，政府補助托育經費、減輕育兒負擔並鼓勵女性勞動參與率，台灣社會在
持續少子化的過程中，照顧幼童的工作愈加仰賴保母；這個存在民間社會已久的古老行業，
也在10年前正式被納入國家治理結構。
2014年「保母實名制」上路，建立培訓與認證標準，並在全台成立「居家托育服務中心」（
簡稱居托中心），進行保母媒合與管理輔導工作，同時也以每月13,000元起給予家長的托育
補助，將無照保母排除市場，讓大多數保母皆受到當地居托中心管理登記，目前全國共有71
處。
然而等待收養前由兒福聯盟（簡稱兒盟）安置於保母家的1歲男童剴剴，於2023年底因嚴重
虐待死亡，已被羈押的涉案劉姓保母卻是與兒盟長期合作、「符合各項審查之標準」，並由
台北市文山區居托中心管理的合格保母，「受到居托中心的持續管理和訪視」。整個看似完
善的制度，在男童死亡3個月後，暴露出重重漏洞。
保母照顧致死非個案，10年來每年發生
剴剴並非個案，近10年來，保母照顧致死或重傷案件，幾乎每年發生。從判決書細節中，可
看到極為類似的模式──保母不耐孩童吵鬧與「難帶」，而以暴力攻擊或虐待來宣洩怒氣，
加害者身分遍及合格與無照、資深與年輕、日托與夜托保母，而被告最終判決，則視是否有
直接證據證明傷害故意，刑度落在最高9到12年（成年人故意對兒童犯傷害致人於死罪），
最輕1年10月（業務過失致重傷罪）。
2015年高雄，保母杜苡彤（無照）與男友高嘉華受託照顧1歲10個月的男童，連續5天以各種
方式虐待致死，杜苡彤辯稱與男友互傳的LINE凌虐細節「僅係單純開玩笑」，最後判決3年6
月定讞。
2016年宜蘭，從事保母工作約10年的林憶惠收托照顧簡性女童，以不詳方式傷害其頭部造成
兒虐性腦傷，智力與視力嚴重受損，一審判決5年，二審改判1年10月。
2018年台北，保母覃燕屏受托照顧6個月大李姓男童，因其哭鬧一時情緒失控致其腦傷死亡
，一審被判處9年、二審改判3年6月。
2019年高雄，保母徐若語24小時全天托育羅姓幼童，僅因羅童不理會其叫喚，情緒失控接續
虐打使其翌日身亡，一審被判6年10月。
2020年基隆，保母劉庭 （無照）與其夫張竣堯收托全天照料2歲9個月陳姓男童，長達4個月
凌虐，造成陳童休克死亡，2023年最高法院判決定讞，分別量處劉庭 11年8月，張竣堯12年
4月。
2021年宜蘭，保母曾冠羚（無照）受僱全日照顧5歲蘇姓女童，因細故毆打凌虐，造成無法
回復的重度腦傷，最後以10年6月判決定讞。
2021年台南，保母蔡素琪與其夫陳昞傑照顧2個月陳姓男嬰，多次凌虐造成男嬰腦出血與多
處骨折，嚴重發展遲緩，兩人於一審被判9年。
2022年屏東，保母蘇渝婷受託照顧8個月大陳姓男童，多次大力撞其頭部造成永久性腦傷，2
024年一審被判9年6月。
而台中第四件國民法官案件，剛好就是發生於2022年的保母照護致死案，1歲女嬰「小桃子
」因受虐性腦傷身亡，保母蔡琪婷即將於4月在台中地方法院接受國民法官公開審理並作出
判決。
近10年來，保母照顧致死或重傷案件幾乎每年發生，模式極為類似──保母不耐孩童吵鬧與
「難帶」，而以暴力攻擊或虐待來宣洩怒氣。（攝影／楊子磊）
https://i.imgur.com/SJMydVL.jpeg
保母被排除在重大兒虐會議外，官員和立委看報紙才知道
剴剴之死背後，咎責聲浪強烈指向主責收出養業務的兒盟社工訪視紀錄。然而除了社工的角
色之外，針對在宅托育的保母，居托中心也有一套既有的訪視制度；台北市社會局於案件曝
光後，僅簡單聲明去年9月26日曾進行訪視，「並無異狀」，一切合於規定。
換言之，因原生家庭無力照顧的剴剴，由新北市社會局轉介給兒福聯盟媒合收養家庭，在等
待過程中暫時安置於保母家的期間，已有兩個系統（收出養媒合單位、居托中心）的訪視同
時並行。這套對於保母的訪視制度如何進行、為何與主責社工之間無橫向連結溝通？種種問
題在檢討兒盟與社工的聲浪背後隱而未顯。
3月18日的立法院社福及衛環委員會中，衛福部長薛瑞元首度為此一重大兒虐案致歉，承諾
一週後交出完整檢討報告。在立委連續不斷質詢中，逐漸還原事發前制度的運作軌跡：2023
年9月1日兒盟交付男童給合作之劉姓保母照顧，台北市文山區居托中心於9月26日進行首次
新收托訪視時觀察到「孩童無法自然融入托育地活動，須再花時間慢慢引導」，立委陳昭姿
質疑這段紀錄當時無人聞問。
根據衛福部公布「112.12.24發生待出養童受虐致死事件服務時序表」，兒盟社工9月到11月
也進行過3次訪視，居托中心原訂於12月21日無預警訪視，因接獲保母通知同住家人確診而
取消，12月24日孩童死亡。
立委林月琴指出，從孩童被送到保母家，兒福聯盟與最了解保母的居托中心之間完全沒有任
何聯繫，「不管是文山區居托中心、兒盟社工，從頭到尾兩邊都不互通，各做各的，訪視方
式大不相同，所以沒有辦法第一時間發現問題。」
等到孩童死亡後，從保母托育地的台北市社會局、由原生家庭轉介的新北市社會局，以及衛
福部主責兒少保護業務的社家署及保護司，沒有任何一個單位為此召開「重大兒虐會議」進
一步檢視，理由是重大兒虐事件的定義限於「家內或監護人施虐」，保母被排除在外。
薛瑞元和前兒盟董事、國民黨立委王育敏，都是「看報紙才知道」剴剴案。薛瑞元反省，由
於過往社會工作的業務被分割得很細，導致公務員遇事首先釐清是哪個單位的權責，「先以
單位分工的思維角度是錯的，應該要以個案為中心，」他在3月18日的立法院專案報告時如
此強調。
層層疊疊被框限在僵化法條中的行政機關，未深究剴剴案中劉姓保母施虐背後的問題，即便
過去10年來，已有40個孩子死在保母之手，仍然僅被視作「例外狀態」。而事實上，以居托
中心為核心的保母管理與輔導機制，在每一個地方早已運作多年。
保母管理系統缺乏一致的監管標準
自10年前「保母實名制」上路後，在私人居家空間托育孩童的保母皆需接受監管，然而因外
包給不同民間單位執行，並未有一致的嚴謹標準，仍難百分百預防脆弱孩童的照顧風險。（
攝影／楊子磊）
https://i.imgur.com/fXg8Xo0.jpeg
目前全國共有71個居托中心，只要是該區域合格保母皆要向其辦理執業登記，並定期接受「
訪視」──此工作落在居托中心專職的訪視輔導員（簡稱訪視員）身上，他們代理社會局執
行訪查保母照護環境的職責。
這個制度背後的重要推手之一，是第一代女性主義者、前彭婉如基金會董事長劉毓秀取經自
北歐的「托育公共化概念」，通過證照與訓練時數的合格保母全面由國家納管。然而不同於
北歐的社會福利制度，是由國家介入、政府直接聘僱公職保母，無高稅收基礎的台灣引進制
度後勢必要在地轉化，如同許多公共服務層層外包：由中央訂立法源依據，交由各地方政府
自行辦理，地方政府再以標案的形式委託民間團體執行。
彭婉如文教基金會居家托育部研發組組長李庭欣直言：
「今天實務上最大問題是，台灣整個托育制度的管理是多頭馬車、群龍無首的狀態，各縣市
的居托中心針對訪視並沒有一套標準流程，不同單位的訪視輔導品質參差不齊。」
彭婉如文教基金會目前承接7個區域的居托中心業務，管理3,000多名保母，是所有民間單位
中規模最大，在標準的訪視流程之外，自行發展出較現行法規嚴謹的訪視機制：21天內進行
新收托兒童訪視；透過內部督導討論，針對需要加強注意的個案「加強訪視」；對於全日托
或夜托保母增加「夜訪」，以了解同住家人（下班後）實況；若屬於緊急安置孩童，則會安
排居托中心訪視員與主責社工「共同訪視」；剴剴事件後，更針對一星期24小時都待在保母
家的特殊個案增加「假日訪」。
對於保母管理輔導的程度落差也存在於縣市之間，「我們適用的都是同一部法規：《兒童及
少年福利與權益保障法》、「居家托育管理辦法」，但會發現明明同一部法規，各縣市卻有
不同的解讀方式，根本原因在於這個制度還沒有十分健全，可是中央的衛福部社家署就放手
把權責直接委給縣市政府，這會讓我們非常的擔憂跟疑慮，大家都還沒有成熟，腳步都還沒
有站穩，可是中央卻急著要大家各自長大成人，」李庭欣表示。
相較社工對於特殊個案的訪視頻率，保母的訪視密度不高，因為大部分家長接回家後，會察
覺自家孩童狀況，原始的制度設計不是用來檢視高度風險的照護環境，而只是確保基本的安
全條件。
即便如此，訪視員平均一人仍要負責60名保母，一年至少要進行100多次訪視，平均每週有
兩個半天穿梭在不同保母家，在45分鐘到一個小時內，在對方「主場優勢」中鉅細彌遺執行
40項環境檢核並觀察保母與孩子互動的情形，從蛛絲馬跡中，看出問題──從睡姿到換尿布
時間，從吃的東西到電鍋與馬克杯的擺放位置，還要隨時觀察保母的照顧心理與身心狀況，
思考如何與其互動、改善的策略，訪員也需要有良好的溝通技巧。
「當我們要介入的時候，常會被討厭，心臟要真的很強，我們很多同事是被保母罵哭回來，
」彭婉如基金會跨區督導施曉樺有多年的實務工作經驗，提到這是一份高壓、吃力不討好的
工作，而當保母不配合時，無公權力的訪視員也只能報請社會局裁罰。
前線的挑戰：民間保母訪視員各自累積經驗，進不去政府系統
彭婉如文教基金會居家托育部主任簡蕙蘭表示，訪員在面對保母時必須「五感全開」，觀察
哪裡「怪怪的」，同時思考應對策略，是非常吃力不討好的工作。（攝影／楊子磊）
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「我們去訪視的時候要五感全開，保母嘴巴跟你講話的同時，耳朵跟眼睛都還要看其他的地
方，比如抓超收，若現場的小孩不需要嬰兒床，怎麼會出現一張而且還熱熱的，小孩不會說
謊，就探問是誰睡的？不用扒光衣服，還有很多方法可以檢查身體，與孩子互動，來把袖子
捲起來拍拍手，或在換尿布時觀察，不是每一個新手訪員都會，要靠督導體系跟經驗，還有
不斷的討論，」彭婉如基金會居家托育部主任簡蕙蘭說，平均6位訪員會有1位督導，彼此隨
時討論。
彭婉如基金會彙整訪視紀錄，透過量化與質化分析保母的不當照顧行為或是孩子受傷情境，
做出初步的風險成因分析，然而僅用作內部員工訓練，並不對外公開。這也突顯出整個保母
管理系統，缺乏基礎的客觀資料與一致化標準。
「我們有觀察到一些（事故）案件，但非常可惜的是，政府每年都會跟居托中心調統計數字
，包括多少的申訴、多少的意外事件等等，可是我們從來沒有在任何一個官方報告上面，看
到相關的整理分析。」李庭欣表示，地方社會局對居托中心的評鑑，多在注意行政作業的程
序、各式表格與紀錄是否有登打正確等等，然而訪視員如同社工，「與人性有關的工作變異
很大，看到什麼，並後續追蹤、調整才是重要的，而不是只有去（訪視）。」
但在現行缺乏統一標準的架構下，只能依賴承接各地居托中心的民間單位累積經驗，發展各
自的訪視方法與標準。儘管嚴重虐待事件讓保母監管問題浮上檯面，但實務上更多兒童傷亡
是來自保母的居家照顧疏失──彭婉如基金會統計最常見出現的風險指標，是居家用來裝熱
水的馬克杯，常因隨手放置桌面造成孩童觸碰抓取導致燙傷，然而這一個看似微小卻導致許
多托育孩童受傷的細節，卻不曾出現在任何一個訪員在職訓練或社家署提供的訪視指引裡面
。李庭欣強調：
「基層訪視員的訪視經驗，以及聆聽居家保姆的聲音是重要的，政府值得花更多心力跟時間
把他們的經驗跟知識萃取出來。」
彭婉如基金會身為倡議整套制度並肩負使命感的執行者，是否會擔心儘管實踐最高標準的訪
視與督導，仍難以防止可能無所不在的風險？
曾任職彭婉如基金會居家托育部、現為托育政策催生聯盟發言人的黃喬鈴表示，「我們盡力
用萃取出的經驗讓危機不要發生，在訪視輔導的過程中，會強調一定要與保母建立關係，當
發現保母在工作上有任何疑慮時，直接強硬調整反而是無效的，要讓保母知道，中心跟她是
互相協力的夥伴，才會有願意改變的契機；另一方面，也會連結其他資源，例如包括彭婉如
基金會等各地方居托中心都有『協力圈』，讓保母之間有共同討論、吐苦水的場合，透過保
母之間互相提醒，達到調整照護工作的目標。」
悲劇過後，重提托育專法補破網
社家署過往曾委託台北市立教育大學幼兒教育學系教授邱志鵬，針對保母及托嬰機構虐童案
進行系統性分析，這份〈109年度托育事故及虐嬰案件成因分析研究〉報告中，對於居托中
心的角色衝突、管理保母的權力有限、兒童保護個案及訪視員等諸多系統性問題，就已明確
提出警訊：
「由於兒童保護個案很可能本身即具有難以應對的特質，或者在原生家庭中已形成不良互動
模式，其照顧難度極可能比照顧一般孩子高，接收兒童保護個案者，需要接受相關知能培訓
，也需要訪視人員與諮商專業人員的專業支持，然而，目前運作制度未有相關配套措施。」
在被轉介到由居托中心所納管保母家中的那一刻起，剴剴是否就注定墜落到存有巨大裂縫的
制度黑洞中？
剴剴案的劉姓保母，是由文山區居家托育服務中心負責訪視，該中心則是雙北社會局透過標
案委由民間單位大愛關懷協會執行。（攝影／楊子磊）
https://i.imgur.com/t9Gqt2l.jpeg
《報導者》記者兩度前往雙北社會局皆委託承辦文山區居托中心的「新北市大愛關懷協會」
，求證去年該中心對劉姓保母的訪視情形、與（同步也對男童進行訪視的）兒盟社工之間橫
向聯繫等問題，該單位督導表示理事長不在、主管出門開會，「目前狀況可能我們也不方便
多說什麼。」
剴剴之死引起整體社會公憤後，各級官員才頻頻道歉，在後續的檢討與改善措施中，主管機
關衛福部提出管理托嬰機構與居家保母的「托育專法」補破網。事實上，就在剴剴被送入劉
姓保母家前夕，2023年8月衛福部社家署就已公告我國第一部托育專法草案，其中卻未明文
規範居托中心功能。能否由此一不幸事件，重新檢視系統性疏失，塑造一個無論何種出生孩
童都安全的托育環境？是未來司法案件咎責之後，更長遠的挑戰。
6. 新聞連結：https://tinyurl.com/22zud9am
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討論串 (同標題文章)
完整討論串 (本文為第 1 之 4 篇)：
