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蘇貞昌舉「乳酪理論」導致大停電
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更新於 3分鐘前 ‧ 發布於 30分鐘前 ‧ 記者羅婉庭／台北報導
蘇貞昌答詢
行政院長蘇貞昌今（29）日赴立法院進行「0303興達電廠事故致全台停電專案報告」。針對蘇貞昌在答詢中提及停電事故是因「乳酪效應」才引發重大疏失，民眾黨立委高虹安質詢時指出，乳酪效應是指乳酪之間有很多洞，光可以透過去，因此蘇貞昌認為台電像乳酪一樣很多洞。
蘇貞昌專案報告內容指出，台電已修正「台灣電力股份有限公司人員獎懲標準適用要點」，並於昨日發函公告，日後如有因未依操作程序執行或人為疏失而造成重大事故或致公司重大損害者，將最高給予1次記2大過並予免職或解僱處分。
蘇貞昌表示，本來應有層層的防護機制，一連串的人為疏失，防護缺失造成事故，因此每一層都應該要加強，過去只注重發電夠不夠，現在知道發電的通路本身韌性要加強，像瑞士乳酪理論相同。
「乳酪理論」是形容意外事件能夠被發生，只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合，能讓一束光線直接穿過，當檢視醫療與飛安事件時，尤其能看到這種步步錯，最後引發不幸的例子，只要當時任何一個環節做對，事件就不會發生。
對於檢討報告中將事故原因歸咎於人為疏失、鳥獸蟲風等因素干擾。高虹安表示，問題有很多層，但是檢討報告大篇幅在談人員咎責與「班班有冷氣」。台電主管及一線人員有疏失，但難道整個電網系統因為單點的有意、無意的人為狀況，就能發生大規模停電，若舉乳酪理論來談台電，是否已有認知台灣的電力系統跟乳酪一樣很多洞？
對此，蘇貞昌說，不要一直強調「很多洞」，他不是這個意思，是指若一個、一個都通過就不會發生大事故，例如興達電廠不應該絕緣氣體沒裝就啟動，當時其中一層防護做好，就不會出事故；對於後續改善，經濟部長王美花表示，大方向的改善計畫在一個月內可以訂出來。
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