[問卦] 關於膽結石，你可能bang不知道的事

看板Gossiping作者 (herced)時間3年前 (2021/02/15 14:21), 3年前編輯推噓246(257推 11噓 28→)
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台嘎賀，我南部學店肥宅啦，我等到花都謝了藍鴿還沒發影片，說好的血流成河呢？ 不過除了去練舞室打架外，了解面對膽結石的正確姿勢也是很重要的，讓我們開始吧！ Bang~ -- 一、膽？那是什麼？能吃嗎？ https://i.imgur.com/5evo0Oh.png
先說結論，膽汁很苦，不太能吃。膽囊是吊在肝臟下的一個小袋子，負責貯存肝臟製造出 來的膽汁，存到你吃入食物的時候一次噴給你，達到乳化脂質的目的，也就是讓肯德基全 家桶的油跟一起喝下的肥宅快樂水，達到跟NYKD-054一樣水乳交融的境界，這樣才能有效 的消化與吸收。簡單的來說，膽汁就是生物沙拉脫，膽囊就是放膽汁的袋子。所以理論上 膽汁應該能拿來洗碗.....抱歉離題了.... 跟據Ganong生理學，膽汁的主要成分97-98%是水，並含有0.7%的膽鹽（bile salt）、0.5% 的脂肪、0.2%的膽紅素（bilirubin)與微量的其他鹽類和代謝廢物。其中膽鹽是膽固醇的 衍生物，主要負責乳化脂質。膽紅素與相關色素則是血紅素的代謝物，是膽汁顏色的來源 。 -- 二、膽汁的愉快旅程 膽汁從肝臟被分泌，在膽囊貯存與濃縮，最後進入腸道與食物混和，所以人體有一系列管 路，負責連接肝、膽與腸道，簡化後如下圖所示[1]。 https://i.imgur.com/WiPuGO7.png
膽汁肝臟被分泌後，會順流而下進入膽囊養精蓄銳，在鄉民阿肥們吃入食物後，迷走神經 與膽囊收縮素(CCK)會被活化與分泌，這會使膽囊收縮，膽汁被擠入總膽管中，往下與胰臟 分泌的胰液們會師準備進入腸道，把不知好歹的炸雞們殺個血流成河，這時擋在膽汁與胰 液面前的，就剩下肝胰壺腹這層括約肌大門，而迷走神經與膽囊收縮素，也會同步放鬆肝 胰壺腹，讓膽胰聯軍能夠順利進入十二指腸[1]。 需要注意的是，胰液兇起來是六親不認的，可以一路從南天門砍到蓬萊東路，三天三夜眼 睛都不眨一下，連把費的常見的超硬牛排都能分解殆盡。所以一旦肝胰壺腹這個大門被擋 住，胰液怒火無處宣洩時，被砍的就不是全家桶，而是胰臟本人，這也就是胰臟炎三本柱 之一的胰管阻塞。而膽汁排不出去，也會導致肝臟排不出廢物，形成阻塞性黃疸。這兩點 很重要，我們等一下會用到。 -- 三、膽結石Bang出來 常見的膽囊結石有兩類，一個是膽固醇為主要成分的膽固醇結石（佔90%），另一種是膽 紅素為主要成分的色素結石（佔10%）[2]，上述比例來自歐洲國家的流行病學研究，自古 以來都是說東亞國家色素結石會多一些，但具體多少我懶得找，欸嘿～ 理論上膽汁流過的地方都有可能會結石，所以肝內膽管會結石、膽囊會結石、總膽管也會 結石，如下圖所示[2]，不過本文會著重在膽囊結石。 https://i.imgur.com/poh0J0s.png
然而膽囊結石分類在現今醫學的的觀點中，並不是十分重要，因為處理方式大同小異。這 與腎結石Bang不一樣，反覆發作的腎結石，我們通常會建議做一下成分檢測，以利進行針 對性的預防。 https://i.imgur.com/tngP69H.png
結石的成因複雜，簡單來說就是膽汁的成分過飽和john，膽固醇結石傳統上常用膽結石四 大天王：膽鹽、膽固醇、磷脂質的比例畫成光明會的神祕金字塔，根據三者的不同比例， 會形成結晶、膠束（micellar）與泡泡（vesicles）的共存或獨立存在的狀態[3]。 https://i.imgur.com/w08BUj1.png
簡單的來說形成過多結晶，就會促成膽結石生成[4]，作為一篇打發大家拉屎時間的廢文 ，還是簡單看看就好XD 造成膽汁的過飽和的因素有很多，下圖是文獻針對膽固醇結石成因提及的幾個主要因子： 包含肝臟分泌過多膽固醇、基因與體質、膽汁排空不完全、腸道膽鹽再吸收不足與膽汁溶 解的光明會金字塔失衡[5]。 https://i.imgur.com/ThjGJ0Q.png
危險因子古早時候都講4F(中年、女性、肥胖、未停經)，而近二十年來的研究則更發現包 含基因、肥胖、糖尿病與胰島素阻抗、高熱量高碳水低纖維的飲食習慣、不運動、進食時 間不規律造成膽汁長時間滯留、快速的減重或增重等等都是重要危險因子[2,5]。 -- 四、膽結石要怎麼辦？ 80%的膽結石不會有任何症狀，都是在其他目的的檢查時被意外發現，而有膽結石卻沒有 症狀的人，只有20%在發現結石20年內會演變成有症狀的膽結石，因此計算下來，每年只 有約2%有膽結石的人會有症狀發生[6]，因此單純無症狀的膽囊結石在某些文獻上甚至不 被認為是一種疾病[7]。 與有症狀膽結石相關的是膽絞痛（biliary colic），指吃下食物後誘發的疼痛，通常在 右上腹，可能會輻射到背部與右肩，雖然叫絞痛，但大部分不太有絞的感覺，常被描述為 持續性的幹你娘爆幹痛，比生小孩還痛，在達到痛的頂點後，可續痛30分~2小時，有些人 會更持久，常常需要止痛藥介入[6]。 傳統上常認為膽結石患者吃太油的食物會容易引發膽囊大爆縮而發生症狀，但跟據義大利 分析超過萬人，比超大型巨人還大型的流行病學研究MICOL study，單純就有膽結石與沒 有膽結石的兩個族群分析，吃下高油脂食物引發不適（包含疼痛、噁心等）並不是膽結石 的臨床表徵[8]。 對於已經發生過膽絞痛的膽結石患者，多數肝膽內外科專家還是認為不要吃太油引發膽囊 劇烈收縮比較好，而現階段證據顯示，每個人會誘發症狀的食物種類其實都不相同，反而 重點是根據自身狀況避免去吃會引發自己症狀的食物，這部分研究證據很少，有興趣可以 看寶山醫院營養室的文章(http://bit.ly/2MWvaLq)。雖然這類疼痛容易在飯後發生膽囊開 始大爆縮的時候發生，但古早時代就有人注意到，膽結石引發的膽絞痛並不一定發生在飯 後，有部分人疼痛會在夜間最明顯[9]。 鑒於低發病率與併發症率，對於沒有症狀的膽結石，大多數臨床指引建議雙手合十不去動 他，歐洲醫療指引建議一年追蹤一次即可[10]。 而已經出現膽絞痛有症狀的膽結石，每年有2-3%會發生膽囊炎等併發症，一旦發生過一次 膽囊炎，每年就有約30%的併發症發生率。而每次膽囊炎都是有一定程度危險的，死亡率 在健康成年人跟COVID-19差不多，大約是1-3%；而風中蟾蜍的高風險老人可高達10%[7]。 因此，對於有症狀的膽囊結石，沒有特殊狀況下(特殊狀況包含手術風險、病人意願等)， 我們建議不講武德直接幹掉它[10]。 弄它的方式就是連膽囊一起整包拿出來，不要再問可不可以把膽囊切開，把結石拿出來， 再把膽囊縫起來了。答案是不行謝謝。動膽囊不像從冰箱把長頸鹿拿出來這麼簡單，膽汁 是很刺激的東西，比蓋五樓還要刺激，光是無感染不帶菌的膽汁漏到腹腔中就足以引發腹 膜炎，而人沒有膽完全不會怎樣，所以整包拿掉避免漏汁是最安全的，我們甚至還會極力 推薦超貴但號稱不會破的檢體袋，以免在切完取出體外的過程中發生膽囊醬爆的悲劇。目 前膽囊切除術基本上都是腹腔鏡搞定，熟練的醫師加上發炎不嚴重的個案實際手術過程就 30分左右，跟微居居拆硬碟差不多快。 -- 五、所以喝葡萄柚+油能把結石排出來嗎？ 關於喝油的問題，我雖然沒有高義專業。不過這套西方稱為Gallbladder Flush（或 Liver/gallbladder cleanse）儀式號稱的邏輯在於使用蔬果的成分（使用蘋果、檸檬、葡 萄柚的流派都存在）軟化膽囊結石，並以高濃度油脂促使膽囊收縮把石頭擠出來。所以魯 肥我從這兩個角度下手搜尋文獻，以下是結果： 關於膽結石的溶解，鯊鯊引用的文章出自於中共友刊蘭斯特1999年的讀者來信[11]，該文 是一位醫師兼化學家所寫，他在看了同在蘭斯特的另一篇關於溶解膽結石的醫療史回顧 [12]後，分享了自己妻子的人體實驗。接下來會為各位簡單描述那篇溶解膽結石的歷史整 理，請大家合上下巴，繫好安全帶，不要被嚇到XD。 有症狀的膽結石自古以來便困擾人類，在沒有膽囊切除術的年代，人們只能嘗試吃下各種 神祕的化學物質，祈禱石頭能被溶掉。在許多嘗試中最有名的，是18世紀末法國醫師兼化 學家Jean François Durande，他將乙醚與松節油的混和物裝在燒瓶中，旁邊連接著的是 放著有膽結石的另一個玻璃腔室，整個裝置被至於34.5度的水浴槽中模擬體溫（下圖）。 https://i.imgur.com/Txxo0C5.png
他發現2天後，膽結石已經被乙醚的蒸氣軟化。於是他宣稱病患吃下這個混和物後，乙醚 在病患腸胃道中蒸發，產生出裊裊輕煙隨著膽道翳入天聽，不對是膽囊，然後把膽結石溶 掉，病人就好了。而這個乙醚與松節油的混合物遂被稱為”Durande的良方(Durande cure )”。雖然Durande在書中描述的成功病例完全不可考，但這個”療法”依然被寫入當時的 醫學課本中，長達80年之久，側面反映出了當時醫界對膽結石的束手無策。而其後許多醫 師的溶解膽結石嘗試，大多也都使用有機溶劑[12]。 隨著時光飛逝，時至今日依然有研究團隊嘗試研發出無毒的化學物質溶解膽結石，希望能 治癒無法接受手術的患者[13]。現在臨床上也常常使用熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid)，來幫助減緩膽結石生成，並減少膽道相關症狀，但依然無法取代手術[10]。 在看完這一段後，大家是不是發現好像找不出溶解膽結石跟蔬果汁的關聯？不要慌，因為 那位投書的化學家醫師，單純就是覺得有機溶劑太傷身體惹，感覺蘋果汁就可以。沒錯！ 就是如此沒有邏輯..而我也找不到任何實驗能佐證蔬果成分能軟化膽結石… 下一個問題，喝油能夠造成膽囊大爆縮，把石頭噴出來嗎？根據於健康人身上的研究，攝 入飲食的脂肪量越多，膽囊收縮的體積也會越大[14]，而膽結石確實也偶爾會嘗試脫離膽 囊投奔自由，變成次發性總膽管結石，甚至跑到腸胃道中。雖然多數醫師因此建議患者不 要吃太油，然而目前沒有明確證據表明，高油飲食會讓膽結石併發成為總膽管結石的機率 上升。 若真的靠單次的喝油就能把石頭擠到總膽管中，這個過程其實也是容易出問題的，膽囊是 一個相對較大個空間，所以石頭能在裡面練成十里坡劍神，一出門就大到把路整個擋住， 進退兩難，這就是總膽管結石；更哭腰一點的剛好卡在肝移壺腹南天門大門口，會把胰液 一起擋住，發狂的胰液只好一路砍回蓬萊東路，把胰臟砍到血流成河，也就是所謂膽結石 性胰臟炎（Gallstone pancreatitis）。若發生這種況，需要先做內視鏡嘗試將總膽管內 的石頭取出，並後續安排膽囊切除以免復發。 https://i.imgur.com/XXITYBj.png
如果石頭順利通過肝胰壺腹，膽結石也有可能會阻塞腸道，形成膽結石性腸阻塞（ Gallstone ileus），雖然膽結石性腸阻塞基乎都發生在膽道與腸子有瘻管的病人身上， 但臨床上也有少數塞住小腸結石是來自闖過肝胰壺腹的勇者[15]。而這種腸阻塞是特殊的 ，其他腸阻塞大多都有機會不用切腸子，像是糞石（bezoar）造成的小腸阻塞，狀況允許 下，可以隔著腸壁徒手壓碎糞石後將其推到大腸，這樣雖然可能會導致術後腹腔發炎較為 嚴重[16]，但免去了所有縫合腸子帶來的潛在併發症。膽結石性腸阻塞就不一樣了，因為 膽結石很硬壓不碎，推擠的過程也會造成腸壁大破壞，所以基本上都必須把腸子挖個洞再 將石頭取出。 現階段針對喝油排石的研究其實很少，近代比較有完整資訊的是藍鴿提到，同在藍斯特上 的讀者來函[17]，這篇2005年的文章提到了一位40歲受膽絞痛所苦的女性，使用檸檬汁流 派的喝油排石法後，排出了數顆”石頭”，然而經過分析，這些石頭並不含膽結石應有的 膽固醇、膽紅素、鈣離子等成份。而經過超音波檢查，這位患者膽囊內的結石依然存在。 作者後續實驗發現，把橄欖油混入檸檬汁，並加入少量含鉀容液後，可以形成以油酸（橄 欖油富含的成分）為主的沉積物，室溫下摸起來也十分堅硬。 大家有沒有感覺同樣是讀者來函，相差15年程度就天差地遠啊，文章真的是越來越難發啊 XD 目前唯一有較完整證據描述喝油排石或許有用的文獻，來自1992年不列顛外科雜誌BJS上的 個案報告[18]。 這篇文章描述了一位48歲男性，他在1988年時吃了一頓魚肉大餐後出現一陣右上腹痛，隨 後黃疸發生，超音波顯示膽囊內有數顆大小不一的結石，而黃疸也在隨後也逐漸消退。在 經過幾個月反覆思索要不要開刀後，他決定嘗試喝油排石，他採用的療程如下：先空腹12 小時，然後每15分鐘後喝下四大匙橄欖油和一大匙檸檬汁，直到把一品脫(568ml)的橄欖油 喝光。他一路從晚上七點喝到十點，在隔天早上七點，他開始劇烈腹痛與腹瀉，在他的糞 便中，蒐集到成份不明的四大顆2.5x1.5cm與大約20顆豌豆大小的”石頭”。接下來膽結石 相關症狀都沒有再出現，直到兩年後，膽絞痛再次發生，這次他決定不要喝油直接開刀， 而開刀取出的檢體顯示膽囊內只有一顆膽結石，而非兩年前超音波看到的多顆結石。作者 認為，膽結石數量減少，或許與他採用的喝油排石法有關。 然而仔細思索，這篇個案報告其實也無法證明喝油排石是有效且安全的方法。首先，作者 並沒有對排出的結石進行成份分析；其次，兩次超音波檢查事隔兩年，沒有辦法知道減少 的膽囊結石是否就是於那次事件中排出。最後，若2.5x1.25cm的四大顆”石頭”真的是膽 結石，沒有塞住肝胰壺腹或腸道真的是萬幸。 結論上來說，無論這個喝油這個方法有沒有效，排出來的到底是不是膽結石，都是沒有必 要，也不應該被倡導的。在手術極其安全方便的現代，有症狀的膽結石應該考慮開刀，沒 症狀的膽結石就不要去動他。平時飲食規律、多吃蔬菜、少吃高熱量食物、保持運動、避 免肥胖，才是正確的養生之道。若是平時不注重健康，只想靠排毒強身，是十分沒有責任 感的行為。如果我是血小板…あのね……一定會一輩子討厭主人哦…… Reference: 1. Housset, C., Chrétien, Y., Debray, D., & Chignard, N. (2011). Functions of the Gallbladder. Comprehensive Physiology, 6(3), 1549-1577. 2. Lammert, F., Gurusamy, K., Ko, C. W., Miquel, J. F., Méndez-Sánchez, N., Portincasa, P., ... & Wang, D. Q. H. (2016). Gallstones. Nature reviews Disease primers, 2(1), 1-17. 3.Van Erpecum, K. J. (2011). Pathogenesis of cholesterol and pigment gallstones: an update. Clinics and research in hepatology and gastroenterology, 35(4), 281-287. 4. Maurer, K. J., Carey, M. C., & Fox, J. G. (2009). Roles of infection, inflammation, and the immune system in cholesterol gallstone formation. Gastroenterology, 136(2), 425-440. 5. Di Ciaula, A., Wang, D. Q. H., & Portincasa, P. (2018). An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Current opinion in gastroenterology, 34(2), 71-80. 6. Portincasa, P., Moschetta, A., Petruzzelli, M., Palasciano, G., Di Ciaula, A., & Pezzolla, A. (2006). Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(6), 1017-1029. 7. F Zakko, S. (2020). Overview of gallstone disease in adults (S. Chopra & S. Grover, Eds.). UpToDate. https://bit.ly/3rRloJg 8. Festi, D., Dormi, A., Capodicasa, S., Staniscia, T., Attili, A. F., Loria, P., ... & Colecchia, A. (2008). Incidence of gallstone disease in Italy: results from a multicenter, population-based Italian study (the MICOL project). World Journal of Gastroenterology: WJG, 14(34), 5282. 9. Rigas, B., Torosis, J., McDougall, C. J., Vener, K. J., & Spiro, H. M. (1990). The circadian rhythm of biliary colic. Journal of clinical gastroenterology, 12(4), 409-414. 10. Tazuma, S., Unno, M., Igarashi, Y., Inui, K., Uchiyama, K., Kai, M., ... & Shimosegawa, T. (2017). Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. Journal of gastroenterology, 52(3), 276-300. 11. Dekkers, R. (1999). Apple juice and the chemical-contact softening of gallstones. The Lancet, 354(9196), 2171. 12. Helmstädter, A. (1999). Ether and the chemical-contact dissolution of gallstones. Lancet (British edition), 354(9187), 1376-1377. 13. Choi, H. J., Cho, S. J., Kim, O. H., Song, J. S., Hong, H. E., Lee, S. C., ... & Kim, S. J. (2019). Efficacy and safety of a novel topical agent for gallstone dissolution: 2-methoxy-6-methylpyridine. Journal of translational medicine, 17(1), 1-16. 14. Marciani, L., Cox, E. F., Hoad, C. L., Totman, J. J., Costigan, C., Singh, G., ... & Spiller, R. C. (2013). Effects of various food ingredients on gall bladder emptying. European journal of clinical nutrition, 67(11), 1182-1187. 15. Inukai, K. (2019). Gallstone ileus: a review. BMJ open gastroenterology, 6(1), e000344. 16. Dikicier, E., Altintoprak, F., Ozkan, O. V., Yagmurkaya, O., & Uzunoglu, M. Y. (2015). Intestinal obstruction due to phytobezoars: An update. World Journal of Clinical Cases: WJCC, 3(8), 721. 17. Sies, C. W., & Brooker, J. (2005). Could these be gallstones?. Lancet, 365(9468), 1388-1388. 18. Savage, A. P., O'BRIEN, T., & Lamont, P. M. (1992). Adjuvant herbal treatment for gallstones. British journal of surgery, 79(2). -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.246.189.16 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1613370093.A.D84.html
噓
02/15 14:21, 3年前 , 1F
太長
02/15 14:21, 1F
→
02/15 14:21, 3年前 , 2F
太長 認真
02/15 14:21, 2F
噓
02/15 14:21, 3年前 , 3F
你誰啦
02/15 14:21, 3F
→
02/15 14:21, 3年前 , 4F
嗯嗯嗯跟我想的一樣
02/15 14:21, 4F
噓
02/15 14:21, 3年前 , 5F
太長
02/15 14:21, 5F
噓
02/15 14:22, 3年前 , 6F
好 10分
02/15 14:22, 6F
噓
02/15 14:23, 3年前 , 7F
你覺得鄉民想看這個嗎
02/15 14:23, 7F
→
02/15 14:23, 3年前 , 8F
只有你會gogle？
02/15 14:23, 8F
我都uptodate啦~
推
02/15 14:24, 3年前 , 9F
認真推
02/15 14:24, 9F
推
02/15 14:25, 3年前 , 10F
肝膽科推推
02/15 14:25, 10F
推
02/15 14:27, 3年前 , 11F
前幾樓太嚴格了吧 這樣就太長？
02/15 14:27, 11F
→
02/15 14:29, 3年前 , 12F
最後那案例 如果排出的不是減少的 那結石是怎麼不見的?
02/15 14:29, 12F
也可能是兩年之中的隨機事件排掉的，不必然是喝油療法排的，雖然機會也低啦..
推
02/15 14:30, 3年前 , 13F
用一句話總結:in vitro的實驗結果不能直接推論in vivo
02/15 14:30, 13F
→
02/15 14:30, 3年前 , 14F
的結果
02/15 14:30, 14F
沒綽
→
02/15 14:31, 3年前 , 15F
如果愛莉莎莎可以通過人體試驗委員會的審訂，招募30人
02/15 14:31, 15F
※ 編輯: herced (111.246.189.16 臺灣), 02/15/2021 14:37:21
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02/15 14:32, 3年前 , 16F
以上完成in vivo的實驗，那麼這個議題才有繼續討論的價
02/15 14:32, 16F
→
02/15 14:32, 3年前 , 17F
值
02/15 14:32, 17F
推
02/15 14:33, 3年前 , 18F
太猛了吧 還附有reference
02/15 14:33, 18F
推
02/15 14:33, 3年前 , 19F
推
02/15 14:33, 19F
推
02/15 14:37, 3年前 , 20F
推認真文，不過巨人傻傻及其粉看不完
02/15 14:37, 20F
推
02/15 14:42, 3年前 , 21F
看完了 前幾樓是怎樣？
02/15 14:42, 21F
推
02/15 14:50, 3年前 , 22F
推推推
02/15 14:50, 22F
推
02/15 14:57, 3年前 , 23F
我好怕看到後來看到“胡歌老公滾燙的精液”還拉回去看id
02/15 14:57, 23F
→
02/15 14:57, 3年前 , 24F
才放心看完哈哈哈
02/15 14:57, 24F
推
02/15 14:59, 3年前 , 25F
認真看完了，謝謝專業人員的分享，前幾樓很有事
02/15 14:59, 25F
推
02/15 15:00, 3年前 , 26F
超強
02/15 15:00, 26F
推
02/15 15:01, 3年前 , 27F
我的時間沒有浪費 推
02/15 15:01, 27F
推
02/15 15:04, 3年前 , 28F
還附referance用心給推
02/15 15:04, 28F
推
02/15 15:07, 3年前 , 29F
看到一半再想最後會不會有業業老公之類的
02/15 15:07, 29F
推
02/15 15:11, 3年前 , 30F
會不會太專業了啊 雖然我還是看完了
02/15 15:11, 30F
推
02/15 15:13, 3年前 , 31F
END
02/15 15:13, 31F
推
02/15 15:21, 3年前 , 32F
推
02/15 15:21, 32F
推
02/15 15:24, 3年前 , 33F
我倒覺得是騙局 排出結石就說是膽結石
02/15 15:24, 33F
→
02/15 15:24, 3年前 , 34F
但驗出來卻跟膽結石無關
02/15 15:24, 34F
推
02/15 15:26, 3年前 , 35F
推
02/15 15:26, 35F
還有 221 則推文
推
02/16 02:01, 3年前 , 257F
推！
02/16 02:01, 257F
推
02/16 02:32, 3年前 , 258F
推!
02/16 02:32, 258F
推
02/16 02:59, 3年前 , 259F
推
02/16 02:59, 259F
推
02/16 03:25, 3年前 , 260F
看完
02/16 03:25, 260F
推
02/16 04:02, 3年前 , 261F
這篇寫的好棒
02/16 04:02, 261F
推
02/16 04:24, 3年前 , 262F
推認真
02/16 04:24, 262F
推
02/16 05:03, 3年前 , 263F
推
02/16 05:03, 263F
推
02/16 05:22, 3年前 , 264F
推專業
02/16 05:22, 264F
噓
02/16 06:20, 3年前 , 265F
前幾樓是izsasa的74團吧
02/16 06:20, 265F
推
02/16 07:30, 3年前 , 266F
這才是專業發文的態度
02/16 07:30, 266F
推
02/16 07:50, 3年前 , 267F
4
02/16 07:50, 267F
推
02/16 08:09, 3年前 , 268F
求問 膽囊整包拿掉真的不會有生活困擾嗎？
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推
02/16 08:17, 3年前 , 269F
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推
02/16 08:49, 3年前 , 270F
以毒攻毒的概念
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推
02/16 09:12, 3年前 , 271F
好強
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推
02/16 09:27, 3年前 , 272F
以後發廢文都要當論文寫就是了
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推
02/16 09:31, 3年前 , 273F
推專業文
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推
02/16 09:53, 3年前 , 274F
推 認真優文
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推
02/16 10:20, 3年前 , 275F
推推，另外想知道跟腎結石相關的研究
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推
02/16 10:24, 3年前 , 276F
用心推
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推
02/16 10:42, 3年前 , 277F
推
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推
02/16 11:00, 3年前 , 278F
真的幸好沒出現業業老公之類的XD
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推
02/16 11:09, 3年前 , 279F
推
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推
02/16 11:37, 3年前 , 280F
專業科學大推！
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推
02/16 12:06, 3年前 , 281F
看完了
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推
02/16 12:08, 3年前 , 282F
優文推
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推
02/16 12:24, 3年前 , 283F
優文
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推
02/16 13:26, 3年前 , 284F
有神快拜
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推
02/16 14:43, 3年前 , 285F
推專業
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推
02/16 14:46, 3年前 , 286F
推
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推
02/16 14:46, 3年前 , 287F
推啦
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02/16 14:55, 3年前 , 288F
認真
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推
02/16 18:07, 3年前 , 289F
你肝膽系？
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推
02/16 19:59, 3年前 , 290F
先推不能被發現看不懂QQ
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02/16 22:19, 3年前 , 291F
太專業了，佩服
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推
02/17 00:35, 3年前 , 292F
敲碗腎結石~~
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推
02/17 01:02, 3年前 , 293F
對你的用心充滿敬意
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02/17 16:21, 3年前 , 294F
謝謝你的詳盡解說
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02/18 11:39, 3年前 , 295F
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02/20 08:02, 3年前 , 296F
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