Re: [問卦] 醫師聽到「普篩」就爆氣??

看板Gossiping作者 (敢愛敢恨真性情)時間4年前 (2020/04/25 21:12), 4年前編輯推噓4(10推 6噓 112→)
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看完之後幾個心得 A. 流感快篩的Sensitivity62% Specificity98%(感謝網友指正已修改) 武漢肺炎快篩的這兩 個數值是多少？ 文中說假設都是99%會不會太離譜天真？我相信只會更低，甚至低到很可 怕，搞不好兩個都接近60%。否則怎麼會常常聽到 1.時陰時陽 2.返陽 3.要確定沒病需要三次以上篩檢而且還不一定準。 4.中共之前輸出到各國的篩劑錯誤率高達80%。 如果驗不準就老實說，這樣大家就不會怪政府為什麼不普篩， 因為就驗不準，硬要驗就是跑出一堆偽陰性和偽陽性。也沒有任何參考價值。 B. 文中說無症狀感染者很多表示這個病不可怕，這是什麼結論，沒看到國外的疫情有多嚴重 。這個病可不可怕還需要討論嗎？如果不可怕大家還有必要討論這些嗎？ 何況無症狀感染者很多表示這個病要拖很久，因為無症狀也是會人傳人， 也不知道到底無症狀到什麼時候才不具傳染力，明明無症狀反而造成這 個病更加危險可怕，居然能說出相反的結論。 C. 台灣目前的狀況確實還沒有大流行，可是那些正在大流行的國家， 也不是突然就好幾萬人確診，從數據上可以看出這種傳播的狀況很接近 指數成長或是logistic growth，也就是幾百個人確診只要大家 掉以輕心很快就會變成幾萬甚至幾十萬人。台灣明明出現過掌握不到感染源 或是無法追蹤接觸史的病患，要知道今天還沒出事最重要的就是天佑台灣 再來才是醫護人員還有社會大眾的努力。 D. 普篩的必要性就我個人的觀點，也歡迎大家一起討論 分兩個情況，引用原PO提供的資訊 Sensitivity (敏感度) = [A /(A+C)] x 100 % 也就是真的有病的人我可以驗出陽性的機率 Specificity (特異度) = [D /(B+D)] x 100 % 也就是真的沒病的人我可以驗出陰性的機率 1. Sensitivity Specificity 很低的情況下就真的沒必要，因為就是驗不準 偽陰性的以為自己沒病就到處跑增加感染機率，偽陽性浪費醫療資源 2. Sensitivity Specificity 至少有一項較高 Sensitivity 高 能直接找到陽性病患 Specificity 高 能用刪去法排除沒病的人 這個問題就牽涉到價值觀 如果能找到潛藏的陽性病患為什麼不做 1.不敷成本 2.增加疫調人員接觸病患時染病風險 關於第一點，真的沒什麼好說就是錢跟人命擺在天平上秤， 等到真的嚴重了覺得CP值高些再說，我不知道大家怎麼想的， 也希望能公布一管篩劑目前的價格是多少， 可以用期望值算算看現在一條人命大概在有這樣想法的人心中值多少錢。 至於第二點，可以設想用什麼方式來避免疫調人員接觸潛在病患，是有辦法克服的 所以到底為什麼不普篩，大家可以想一想再討論看看 ※ 引述《Seraphdeva (中肯狐狸)》之銘言： : 本人目前服務於某醫學中心急診，對，就是每天都要穿脫隔離衣採檢，你在醫院外帳 : 篷看到的那些傢伙。看到最近又在吵普篩的問題，雖然不好意思但我覺得有必要把之 : 前在他版發過的文章稍微修改再來給大家看一次。 : 快篩檢這些東西，到底有沒有用，一般民眾常有許多誤解。這裡要稍微講一下，醫學 : 檢驗在醫療診斷中的角色其實並非大部分人所想的那麼直覺。 : 一般人在就醫，尤其是看急診時常常覺得，我就想來檢驗看看有沒有就安心了，有就 : 有沒有就沒有。但事實真是如此嗎？ : 首先要瞭解的一個概念是：「所有檢驗都有極限」。 : 舉例來說，假設我找一萬個男生，去藥妝店買驗孕棒來驗孕，會發生什麼事呢？ : 答案是，你可能會發現有一兩個男生懷孕了。 : 這非常反直覺，但其實可能有很多原因，包含檢驗棒製造良率不好，你不小心買到過期 : 的驗孕棒，也有可能是受試者男生不小心吃到含有賀爾蒙藥物，甚至只是因為你眼殘不 : 小心把一條線看成兩條線等等。各種系統與人為的失誤可以減但不會消失，因此實務上 : 的醫療的檢驗受限於各種無法控制的因素，故實際上不論是抽血，胸部 X光，電腦斷層 : ，PCR等檢查，幾乎沒有100%準確的檢驗。 : 因為沒有完美的檢驗，所以在做檢驗時，必須了解它的能力極限。科學上來說我們使用 : Sensitivity (敏感度) 與 Specificity (特異度)這兩個指標來評價一個檢查到底好不 : 好用。 : ┌────────┬────┬────┐ : │ │真的有病│其實沒病│ : ├────────┼────┼────┤ : │驗出來有病(陽性)│A 真陽性│B 偽陽性│ : ├────────┼────┼────┤ : │驗出來沒病(陰性)│C 偽陰性│D 真陰性│ : └────────┴────┴────┘ : Sensitivity (敏感度) = [A /(A+C)] x 100 % : 也就是真的有病的人我可以驗出陽性的機率 : Specificity (特異度) = [D /(B+D)] x 100 % : 也就是真的沒病的人我可以驗出陰性的機率 : 一個良好檢驗的敏感度和特異度應該都要夠高，希望至少大於90%，但世界不是那麼美好 : ，常常只能犧牲其中一項，尤其是當你想要快速得到結果的時候。以大家很愛做的流感 : 快篩，雖然Specificity 有 98%，但是Sensitivity 只有可悲的 62%。意思就是真的有 : 流感的十個人來驗其實會有四個驗不出來。 : 那這個檢查這麼爛有什麼用？這牽涉到再更深一層的問題。Sensitivity 與Specificity : 的計算是已經知道病人有沒有病，去看檢驗的表現，然而實務上我們的目的是看檢驗的 : 結果，來反推測病人是否真有此疾病，換言之，我們關心的是 : 「假設患者篩檢陽性，那他真的是流感的機率有多少？」 : 要回答這個問題這牽涉到以前所學的貝氏定理： : Y 狀況下 X 發生的機率 P (X│Y) : P (X) * P (Y│X) : P (X│Y) = ────────── : P(Y) : 這樣看頭好像有點痛，我們白話一點說： : 快篩陽性的 狀況下 病人有流感 的機率 : P (病人有流感) * P (快篩陽性│病人有流感) : P (病人有流感│快篩陽性) = ────────────────────── : P(病人快篩陽性) <---包含真陽性和偽陽性 : 病人流感且被你驗出陽性 : = ──────────────────────────── : 病人有流感且被你驗出陽性 + 病人明明沒流感卻遇到偽陽性 : 病人流感的機率 * 快篩Sensitivity : = ──────────────────────────────────── : [病人流感的機率*快篩Sensitivity] + [(1-病人流感的機率)*(1-快篩Specificity)] : 發現了嗎，這個公式裡面多了一個變數，就是「病人流感的機率」。 : 意思就是說，在使用這麼檢查時，檢驗之前的機率會影響結果的判讀！ : 這個東西叫做先驗機率(pre-test probabilities) : 而所謂「病人流感的機率」，包含了病人是否有接觸史、病人的症狀、流感的盛行率等等 : ，或是簡單換言之，就是臨床醫師覺得病人「像不像流感」。即使一樣快篩驗出陽性的兩 : 個不同病人，其實他們真的有流感的機率是不同的。以醫學院的老例子來說，就是你在美 : 國西部聽到馬蹄聲，你會猜是馬來了，但是如果你身在非洲，你會想說斑馬來了的機率可 : 能高些，如果你在台大宿舍，那八成是隔壁阿宅在打真三國無雙。或是更貼近地說，一樣 : 做檢查武漢肺炎陽性，病人在紐約或是在台北，那他真的有武漢肺炎的機率是不同的，紐 : 約的病人會遠大於台北。 : 回到篩檢的話題，從上得知，其實如果一開始就不像流感，那就算流感檢驗發了陽性報告 : ，病人真的有流感的機率也是很低的。因此，對於症狀輕微或是不像的病人來說，每個都 : 進行檢驗的意義其實不大。若症狀一開始就很像了而且一開始又在流行期，那即使檢驗發 : 了陰性報告，也不能排除該疾病。所以有些人會發現你去掛急診醫生說不用快篩直接叫你 : 吃克流感，就是這個原因。因為驗了陽性你還是要吃藥物，驗了陰性醫師還是覺得不能排 : 除，那驗這個檢查就是浪費醫療資源且增加病人在醫院滯留等報告的時間。 : 快篩本身的價值其實有兩個，一是在當醫師覺得機率五五波或是真的看不太懂(例如不典 : 型症狀或是目前治療結果一直不理想的時候)可以給一點方向，或是當病人很重症，我希 : 望趕快多一點資訊，線索越多越快越好的時候，快篩還是有用的。 : 回到武漢肺炎的防疫，鄉民們很在意是否要擴大篩檢或是醫護普篩，重點在於現在診斷的 : 可靠度到底多少。從上面的公式我們可以嘗試進行計算。要計算我們需要三個變數： : 1) nCoV 盛行率 : 2) 敏感度 : 3) 特異度 : 敏感度和特異度目前資料不足，但我們可以嚴格假設台灣生科的技術都很厲害，都是99% : 。 : 盛行率比較難估算，但我們可以都算算看。 : 盛行率1/10000 時 (台灣實際感染人數2400) : 篩檢4000人：0 個真陽性 40 個偽陽性 : 盛行率1/1000時: (台灣實際感染人數24000) : 篩檢4000人：4 個真陽性 40 個偽陽性 : 盛行率1/100時: (台灣實際感染人數240000) : 篩檢4000人：40 個真陽性 40 個偽陽性 : 盛行率1/10時: (台灣實際感染人數2400000) : 篩檢4000人：396 個真陽性 36 個偽陽性 : 數字可以發現，即使台灣已經有一千個無症狀狀感染者，在社區趴趴走，你去做抽樣可能 : 篩到的全部是假的。為了這四十個假的，你要做四十個疫調，隔離四十個人和所追蹤他們 : 所有的接觸者。這還只是普通民眾，如果你檢驗出四十位醫護人員陽性，你要怎麼辦？全 : 部都當院內感染處理？像SARS時期的台大一樣把一個醫學中心急診關起來？為了四十個假 : 的陽性病例所排擠掉的其他重症資源可能會造成比武和病毒本身更高的死亡率。 : 台灣盛行率個人認為其實並不高，現在每天篩檢量是增加的，但確診數下降，表示連有症 : 狀的病人都幾乎不是武漢肺炎，那沒症狀的人的先驗機率就更低了。在爭論無症狀感染者 : 時，也必須考慮到無症狀感染者如果超多，那表示這個病其實一點都不可怕呀。 : 所以很多人為什麼美國紐約、南韓、義大利等國家要進行普篩，其中主要有兩個原因！ : 第一、盛行率不一樣： : 如上面公式計算，當盛行率達到10%時你會發現檢驗變好用了，準確度上升。這就是所謂 : 大量社區傳播和零星社區傳播時做法不同的原因。 : 第二、對陽性(不論真偽)的處理方式不一樣： : 對於盛行率高的地區，此時病毒已經大量社區傳播，疫調之後把所有可能病例全部隔離已 : 經不是可行做法，因為人數太多且無法追蹤接觸史。這時候進入減災階段，陽性的輕症只 : 要回家隔離，醫院留給重症病患。這時候偽陽性比例不僅較低，而且也不會多消耗資源， : 又可以分辨出需要在家隔離的病患，還可以提供流型病學統計資料。 : 整體重點還是現在台灣盛行率的狀況。假如台灣盛行率很低，那盲目況大篩檢弊大於利， : 如果盛行率高，理論上你會看到像武漢或義大利那樣的狀況，很多人自己就會跑醫院，重 : 症大量發生。篩檢除了考慮機率以外，更應該考慮如果不幸報告陽性之後，我們到底要幹 : 嘛？身為醫師，現在我不想要做白工，你知道換一套隔離衣要多久花多少一次性耗材，還 : 有要讓多少其他的病人等待？篩檢的目的是要提供我們執行策略的參考資料，而不是只是 : 為了安心付出大量不必要的資源。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.223.84.190 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1587820351.A.670.html
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04/25 21:13, 4年前 , 1F
流感是敏感性(Sensitivity)62% Specificity(特異性)98%
04/25 21:13, 1F
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04/25 21:13, 4年前 , 2F
重點是沒有必要啊，記者會重覆講幾次了
04/25 21:13, 2F
推
04/25 21:13, 4年前 , 3F
我只想跟酒店學習如何防疫
04/25 21:13, 3F
噓
04/25 21:14, 4年前 , 4F
噓你那句沒出事情是天佑台灣
04/25 21:14, 4F
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04/25 21:14, 4年前 , 5F
樓下覺得是時候該去酒店考察一下了
04/25 21:14, 5F
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04/25 21:14, 4年前 , 6F
什麼再來才是醫療人員努力
04/25 21:14, 6F
請問如果不是上天保佑，我們做了什麼努力讓很多明明找不到接觸史的病患沒有把 疾病傳播出去？
噓
04/25 21:15, 4年前 , 7F
所以你媽死了嗎? 你媽暴斃了嗎? 等你媽莫名其妙暴斃再來說
04/25 21:15, 7F
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04/25 21:16, 4年前 , 8F
台灣有無症狀感染者
04/25 21:16, 8F
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04/25 21:16, 4年前 , 9F
這個在台灣好像真的不可怕 一直有破口 可是不會傳開
04/25 21:16, 9F
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04/25 21:16, 4年前 , 10F
你說的無症狀感染者到底在哪? 感染多少人了?
04/25 21:16, 10F
我文中沒有說台灣有很多無症狀感染者，是針對原PO所說如果無症狀感染者很多 那這個病不可怕這點論述，還有請理性討論不要人身攻擊
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04/25 21:16, 4年前 , 11F
你是不是看不懂貝氏定理？
04/25 21:16, 11F
推
04/25 21:16, 4年前 , 12F
並不是人命金錢掛在天平上，是為救更多人更該用在刀口上
04/25 21:16, 12F
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04/25 21:17, 4年前 , 13F
高中老師教條件機率你是不是在睡覺
04/25 21:17, 13F
我主修數學 你覺得呢？ ※ 編輯: firstshiva (61.223.84.190 臺灣), 04/25/2020 21:24:08
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04/25 21:19, 4年前 , 14F
查了一下Sensitivity好像是譯作靈敏度
04/25 21:19, 14F
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04/25 21:19, 4年前 , 15F
總之靈敏度和特異性越高是越理想的情況 當然不到99%是很
04/25 21:19, 15F
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04/25 21:20, 4年前 , 16F
合理的推測 但要記得靈敏度下降表示真陽性數字會下調 特
04/25 21:20, 16F
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04/25 21:20, 4年前 , 17F
你的觀點...你有沒有思考過醫療人員的觀點？
04/25 21:20, 17F
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04/25 21:20, 4年前 , 18F
異性下降表示偽陽性會上調
04/25 21:20, 18F
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04/25 21:21, 4年前 , 19F
有了這個概念 再來看前篇原原PO所說的 也是你這篇漏掉的
04/25 21:21, 19F
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04/25 21:21, 4年前 , 20F
現狀來講。普篩難度就是太大太沒必要
04/25 21:21, 20F
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04/25 21:22, 4年前 , 21F
應該加入盛行率的概念
04/25 21:22, 21F
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04/25 21:22, 4年前 , 22F
04/25 21:22, 22F
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04/25 21:22, 4年前 , 23F
我剛剛算過了 原原PO這個表格數字是正確的
04/25 21:22, 23F
噓
04/25 21:23, 4年前 , 24F
寫這麽長用幾個字就能總結：不管啦 我就是要普篩
04/25 21:23, 24F
不知道你從哪裡看出來我的結論是這樣？
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04/25 21:23, 4年前 , 25F
那套入你這篇所質疑的 靈敏度和特異性都不是99%而該下調
04/25 21:23, 25F
噓
04/25 21:24, 4年前 , 26F
這是傳染病 傳染病是什麼懂嗎? 是會傳染的病
04/25 21:24, 26F
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04/25 21:24, 4年前 , 27F
真陽性數字更低 偽陽性數字更高 你看看在盛行率1/10000的
04/25 21:24, 27F
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04/25 21:24, 4年前 , 28F
說的好像無症狀者會躲在人群裏面抓不出來 也不會感染別人
04/25 21:24, 28F
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04/25 21:24, 4年前 , 29F
那這樣抓個屁 保密防諜抓匪諜逆! 把五毛賤畜抓起來虐殺阿!!
04/25 21:24, 29F
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04/25 21:24, 4年前 , 30F
情況 變成0個真陽性和數十個甚至數百個偽陽性 篩下去實際
04/25 21:24, 30F
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04/25 21:25, 4年前 , 31F
上反而更糟
04/25 21:25, 31F
※ 編輯: firstshiva (61.223.84.190 臺灣), 04/25/2020 21:28:03
推
04/25 21:27, 4年前 , 32F
表格為什麼用4000不是用5000
04/25 21:27, 32F
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04/25 21:27, 4年前 , 33F
臺灣目前肺炎盛行率是多少我沒有更新數據 不過以沒有大規
04/25 21:27, 33F
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04/25 21:27, 4年前 , 34F
模爆發+只有400多例個案 盛行率抓1/10000應該不過分
04/25 21:27, 34F
還有 56 則推文
還有 2 段內文
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04/25 22:03, 4年前 , 91F
確實 在沒弄懂下會產生一些牛頭不對馬嘴的誤會
04/25 22:03, 91F
噓
04/25 22:12, 4年前 , 92F
樓下聽到什麼就爆肛爆漿？
04/25 22:12, 92F
推
04/25 22:44, 4年前 , 93F
每天時陰時陽的就飽了、這段時間要怎麼工作吃飯、現況
04/25 22:44, 93F
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04/25 22:44, 4年前 , 94F
是對經濟民生衝擊最小的做法
04/25 22:44, 94F
噓
04/25 22:44, 4年前 , 95F
並不是驗不准，是在目前盛行率十萬個不到一個的情況下，
04/25 22:44, 95F
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04/25 22:46, 4年前 , 96F
除非1-靈敏度和1-特異度都能達到10萬分之一的水準，不然你的
04/25 22:46, 96F
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04/25 22:47, 4年前 , 97F
PPV和NPV都會很難看，因此要搭配其他風險因子來輔助篩檢
04/25 22:47, 97F
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04/25 22:47, 4年前 , 98F
不過如果能肯定某些人有高風險存在，直接抓起來隔離等發病
04/25 22:47, 98F
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04/25 22:48, 4年前 , 99F
不是比對他們全面檢驗來得方便?
04/25 22:48, 99F
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04/25 22:50, 4年前 , 100F
當所謂無症狀感染者傳染給其他人時，藉由接觸史也是能回頭
04/25 22:50, 100F
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04/25 22:52, 4年前 , 101F
把他們抓起來隔離，這樣雖然增加感染風險，但跟亂槍打鳥抓那
04/25 22:52, 101F
如果不是驗不準，請醫界告訴社會大眾Sensitivity (敏感度) 與 Specificity (特異度) 兩項數值各為多少，你都說了PPV和NPV很難看，表示就是驗不準阿， 我不知道這邏輯上哪裡有問題，何況提盛行率是在沒有其他條件的情況下按照貝式定理才 需要那麼高的敏感度和特異度，如果針對有明顯武漢肺炎症狀的人全面篩檢呢？ 那敏感度和特異度的需求是否只要百分之九十甚至八十就可以了，但是有這麼高嗎？ ※ 編輯: firstshiva (61.223.84.190 臺灣), 04/25/2020 23:22:08
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04/25 22:53, 4年前 , 102F
極低的機率剛好驗到相比，絕對是更可行的。
04/25 22:53, 102F
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04/25 22:54, 4年前 , 103F
當然你先入為主認為不普篩就是沒有在抓潛在感染者，或是PPV
04/25 22:54, 103F
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04/25 22:55, 4年前 , 104F
和NPV不好就代表檢驗不準，這種邏輯能力真的有辦法主修數學?
04/25 22:55, 104F
※ 編輯: firstshiva (61.223.84.190 臺灣), 04/25/2020 23:27:00
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04/25 23:32, 4年前 , 105F
PPV跟NPV不好，你說是盛行率的影響，但結論就是不準阿
04/25 23:32, 105F
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04/25 23:34, 4年前 , 106F
我說如果驗得準的前提 普篩有助於找到潛在感染者
04/25 23:34, 106F
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04/25 23:34, 4年前 , 107F
我不知道你怎麼看出我先入為主認為不普篩就是沒在抓
04/25 23:34, 107F
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04/25 23:35, 4年前 , 108F
到底是誰的邏輯能力有問題？
04/25 23:35, 108F
推
04/26 01:19, 4年前 , 109F
現在盛行率有沒有確切可信的數字？
04/26 01:19, 109F
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04/26 02:01, 4年前 , 110F
我是比較想知道敏感度和特異度到底是多少？
04/26 02:01, 110F
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04/26 02:05, 4年前 , 111F
按照陳副院長的說法，所有的數據都只是如果而已。
04/26 02:05, 111F
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04/26 02:07, 4年前 , 112F
那些有症狀的人，得到武漢肺炎的機率根本不等於盛行率
04/26 02:07, 112F
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04/26 02:09, 4年前 , 113F
還有已經確定是得了武漢肺炎治好了，結果還會返陽。
04/26 02:09, 113F
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04/26 02:10, 4年前 , 114F
那到底是這個病太奇怪，還是連敏感度和特異度都很低？
04/26 02:10, 114F
推
04/26 02:27, 4年前 , 115F
rt-pcr作為標準 基本上沒有其他標準
04/26 02:27, 115F
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04/26 02:28, 4年前 , 116F
所以並沒有偽陽性這樣的數據
04/26 02:28, 116F
→
04/26 02:28, 4年前 , 117F
沒有reference可以去做比對
04/26 02:28, 117F
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04/26 02:29, 4年前 , 118F
但rt-pcr的檢體本身很容易受影響
04/26 02:29, 118F
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04/26 02:30, 4年前 , 119F
單次採檢陰性不能說一定沒有病毒
04/26 02:30, 119F
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04/26 02:30, 4年前 , 120F
你可以想像成特異性超高 敏感性較低的檢驗
04/26 02:30, 120F
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04/26 02:31, 4年前 , 121F
因此會採取二至三次
04/26 02:31, 121F
推
04/26 02:34, 4年前 , 122F
一般認為痊癒後再次出現陽性
04/26 02:34, 122F
→
04/26 02:34, 4年前 , 123F
可能原因有幾個 第一 取檢體問題
04/26 02:34, 123F
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04/26 02:35, 4年前 , 124F
因為症狀改善 鼻咽或痰液減少 取不到
04/26 02:35, 124F
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04/26 02:36, 4年前 , 125F
所以驗有時沒有 有時又出現
04/26 02:36, 125F
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04/26 02:37, 4年前 , 126F
第二 病毒復發 身體抗體還沒出現 壓制不住
04/26 02:37, 126F
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04/26 02:37, 4年前 , 127F
第三 再次感染
04/26 02:37, 127F
推
04/26 02:39, 4年前 , 128F
大多認為是第一個因素影響最大
04/26 02:39, 128F
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