Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」今公布黑盒子

看板Aviation作者oneyear (mm)時間9年前 (2015/07/02 19:00)推噓6(6推 0噓 10→)

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一個大外行有一些想法,想問問有沒有這種可能會出這種錯感覺很像是心理狀態或腦裡的想法決定了這次的結果記得之前有報導這台之前1號引擎故障過2次,後來整個換新而故障的時候正駕駛好像有遇到過一次(有點忘記了) 有沒有一種可能是在這次飛行前,正駕駛就告訴自己要小心,這台ATR 1號引擎可能會有毛病 (不知道駕駛飛行前會不會看維修紀錄,結果更加深這種想法?! 而且可能沒有很信任地勤的維修技術?!) 結果真的遇到,引擎出問題時, 明明是2號出問題,但因為在飛行前就已經預設立場了, 就一邊想著果然引擎又出問題一邊關成1號引擎... 而其他人則可能是信任資深機長,嘴裡說check, 但心裡想到可能是接下來的重啟動程序要做那些事, 結果也沒注意到關錯引擎,造成發現的時候已經太遲想問一下,如果都照飛行時的SOP,有辦法避免這種錯誤嗎? 又如果換一批人,在相同的心理狀態(想法)下,會能夠避免悲劇還是其實也會犯下一樣的錯誤.... 這種情形有辦法在平時讓機組員模擬嗎? 例如故意在模擬測試前說,待會會讓2號引擎失效,結果實際模擬時,是讓1號引擎失效.. 或是組員模擬時,故意安排資深機長在模擬緊急情況時,部分處理出錯, 看其他組員是否有半法第一時間發現之類的 ※ 引述《fabg (藍天．翱翔)》之銘言： : 不好意思原文吃光光，原文是寫在八卦版上，但我想要轉過來多寫一點... : 筆者之前就寫過一篇「傳言」的解釋說明， : 大家也可以對照，文章代碼是 #1Kruedv_ : 首先我想講的是，復興在這一年來發生的兩件飛安事故， : 目前都還在調查中，縱使是調查結束了，調查結果也不是要定罪， : 是要避免下一次錯誤的發生。 : 飛行是一個非常專業的工作，所以飛行員會經過非常長時間的訓練， : 新一代的飛機，雖然有電腦協助和輔助，但是飛行員要看的資料其實更多， : 因為你要知道「飛機怎麼想」，以及「飛機在做什麽」。 : 所以，他們要看很多書，要考很多考試，要背很多程序， : 不只是應用於正常的狀態，當飛機出狀況鬧脾氣的時候， : 也要懂得適時應用訓練的守則，然後排解錯誤。 : 所以，不是一句「飛行員關錯」，就可以指責飛行員，因為通常原因沒這麼簡單。 : （再說明一次，飛行員縱使做錯了，也要弄清楚他為什麽做錯，這是飛安調查的本意） : http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg

: http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg

: 這兩張是這次發生事故同型客機：ATR72-600型客機的駕駛艙， : 左邊與右邊都可以駕駛飛機（與誰是正副駕駛無關），能合法坐在前面的就能駕駛， : 第一張照片中，有標示「1」「2」而且大小不同的，就是油門閥（Power Lever）， : 另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。 : http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight%20Recorders.pdf : 這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目， : 但是這個文件，卻是最難以斷章取義的項目.... : 今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法，但是我們看看， : 飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊？ : CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"） : CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"） : CAM-1「哇　油門收錯了」（10:54'27.1"） : 中間只有多少時間？大約104秒吧.... : 但是調查員不只聽聲音，還要看DFDR（數位飛航資料記錄器）的數字對照... : 所以從上一次記者會，飛安會執行長就非常care這一塊，只是記者聽不懂。 : 對照出來會比較像是這樣： : CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"） : DFDR ENG1 油門閥小幅度降低（10:52'43"~52'59"） : DFDR ENG1 油門閥大幅度降低至完全收斷（52'59"~53'15"） : CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"） : DFDR ENG1 燃油手柄斷油（大約10:53'25"~28"） : DFDR ENG1 燃油手柄供油（10:54'19"） : CAM-1「哇　油門收錯了」（10:54'27.1"） : =============================================================== : 所以問題是，中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後，到底是誰去把一號斷油？ : （這時大家會問，裝個行車記錄器就搞定啦！問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....） : 這就是飛安報告每次都要拖很久的原因，因為要去找「為什麽飛行員會做錯？」 : 油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了，怎可能會弄錯？ : CAM-2在叫 Cross Check 之後，到底兩個人講了什麽？ : 這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的...... : 同樣的問題，為什麽飛行員會關錯東西？ : 就飛航資料記錄器的資料，已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低， : （那天飛機還飛了一趟金門來回咧，怎麼可能接錯還可以飛）， : 那麼，比較高的可能性是飛行員弄錯了，但是設計上已經做了很多防呆， : 為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」？ : 我想說的是，果然CVR出來之後，除了「幫助媒體定罪」之外， : 並沒有釐清更多「為什麽關錯」的問題.... : 在最初調查報告的DFDR解讀時，在上一篇的文字中，我就有提到， : 大家的疑惑是「為什麽順槳的是2號、被關的是1號」，這次同樣沒有解答這個問題。 : 但是從抄件裡面所顯示的事情是，飛行員大部分的對話其實都著重於「飛行」， : 尤其是 10:53'12.1秒、也就是CAM-2講完「確定是二號熄火」之後沒多久， : 飛機的地障警告就響起，連CAM-3都講說「你低了」， : 如果去對照飛機的Baro高度指示資料，這時正是飛機整個航程的最高點.. : 那麼，是不是因為地形的關係，導致前艙都在注意地障， : 直到autopilot一直掛不上去（因為飛機無法自己建立速度）， : 才真的發現飛機完全沒有動力.... : 今天的資料出來後，大家就會講好多的如果，譬如說： : 如果一號發動機油門拉回來就發現拉錯、沒有斷油，飛機可以救得回來... : 如果拉油門的不是在飛的，而是負責監督的另一人，是不是就不會拉錯？ : 如果第三個人有發現拉錯了.... : 我們都會講著好多好多的如果....但你看CVR，你有感覺到， : 「他們還來不及弄清楚為什麽自己關錯了」，飛機就栽掉了.... : 這些事情，都要等到正式的失事調查報告才出來，而且， : 如果原因並不是在起飛後...而是起飛前就已經在累積了，那，可以解決嗎？ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.230.91.204 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435834848.A.9A7.html

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