[心得] 一些HRT基本知識追記(MtF)
本文結合照護醫師和臨床文獻整理而成，並補遺一些之前的文章
，加上一些過往版友常見的問題：
關於基因
HRT效果很大差異根據在基因表型，又主要受到雌激素受體(ER)
表達影響，後天改變程度有限，也有對雌激素完全不敏感的個案。
雌激素受體廣泛在各器官表達，包含腦和睪丸等等。只要在合適
的循環雌雄激素下就能刺激生長並女性化。
關於雌激素
雌二醇(E2)一直以來都是最主要HRT的激素，根據睪酮(T)調控適
合的範圍即可發揮最大效果(約100~200 pg/ml)，若只單雌激素
治療則依照驗血決定合適的量，通常不超過400 pg/ml，此乃正常
女性的排卵期範圍值，非超生理數值，以上皆以下次給藥時間的
低谷值來評估。更精確的數值需要額外檢驗SHBG來定量，以求游
離雌激素最大化，與雌激素受體結合最佳化。
若雄激素包含DHT都在合理女性範圍偏低內，則各種給藥途徑皆
可，考量成效而言，頰部/舌下多次給藥較能輕易達標。
關於雄激素
雄激素和雌激素總是互為拮抗，因此細胞上的兩種受體在與其中
一種激素結合後，就會激活該細胞對應的功能和表達。相比雌激
素而言，控制雄激素尤為重要，不宜超出10~30 ng/dl 上下限，
否則弊大於利。常用的方法就是抗雄藥物，而抗雄藥物中最安全
也能完全阻斷的是非類固醇類bicalutamide，但因價格較昂貴，
較少人採用。
不幸地，對多數MtF而言DHT並不是很容易控制，身為體內最強活
性的雄激素，往往超過T血液濃度的10%，大幅度降低女性化成效。
bicalutamide可同時競爭T和DHT結合細胞上雄激素受體(AR)，
但不激活它，因此作為抗雄藥物，不像類固醇具有強烈的副作用。
抗雄整體效益：可蘇多(bicalutamide)>安得卡(CPA)>
蘇拉通(Spironolactone)>GnRH關聯藥物
關於黃體素
台灣最大宗還是開立安得卡，如舊文強調，它是極強的黃體素，
會大幅度激活黃體素受體(PR)，這是很重要的off-targeted特
性，所以有強烈的副作用，這也是美國禁止它的原因之一。
至於他的抗雄效果，主要就是得力這強烈的黃體素活性下調腦
垂體釋放LH，和下視丘釋放GnRH，最終睪丸停止生產睪酮(T)。
安得卡強烈的黃體素活性，本身已證實高機率導致泌乳素瘤和
腦膜瘤，嚴重時需手術。此發生率與服用劑量相關，每日10mg
仍會顯著提昇，因此T抑制不佳時，不得以才使用安得卡。
另一方面，生物同等的黃體素在MtF治療上一直備受質疑，這裡
提出兩個有力證據，一是女性幾乎在乳房發育到成熟數年後才有
穩定的排卵，也才有穩定的黃體素起伏，初經到成熟期間黃體素
甚低點，與男性相比並無不同。二是關於完全雄激素不敏感症
候群(CAIS)，XY體但表型為女性，乳房幾乎完整發育甚至較一般
女性大，就算施予治療也只投予雌激素，循環黃體素也與一般男
性相同。黃體素只在乳腺導管由雌激素誘導協同作用，不參與其
他組織增生和脂肪堆積 (佔總體80%)。黃體素同時會拮抗雌激素
受體並下調，影響乳房發育，使雌激素無法結合激活，並增加肝
臟雌激素代謝。
關於術後
手術進行睪丸切除後，仍有腎上腺產生T，並在毛囊或者前列腺
等多種器官轉換成DHT。所以部份案例會因為抗雄藥物抽離，而
體內循環的T和DHT仍具有一定活性再度男性化，
稱為remasculinization。
關於疾病與副作用
雌激素為HRT主要角色，同等生物性的雌激素如益斯得(EV)而言，
比起伊斯蒙(CE)和相關避孕藥(EE)，各類風險包含血栓已經降低
很多，與一般女性差異不大，但極過量的雌激素並不會有好處。
而雌激素誘導的乳癌，若有家族史仍需審慎評估使用與定期檢查。
安得卡作為常用抗雄藥物而言，不管是短期的肝毒性和高泌乳素
血症，中期的腦部腫瘤，都具有代表性。並在長期協同雌激素作
用下增加栓塞(blood clot)風險，需和醫師審慎評估後低劑量使用。
情緒方面因為強烈黃體素活性會加重情緒惡化，有相關病史的需
審慎評估後才能使用。
關於女性化
作為最後一個部份，生活作息與飲食健康是最重要因素之一，降
低高強度運動將有助於脂肪堆積，這就是稍胖個體的女性化較明
顯的原因，不宜過度減重。HRT乳房發育五年以上是非常常見的
，所以需忍耐並維持身體健康，定期追蹤檢查。身體健康也會增
加生長激素HGH和IGF-1，也是刺激發育和女性化的重要因子之一
，服用維生素D3，曬太陽與輕度運動都能顯著保持健康。
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