[新聞] 台大加護病房爆洗腎接錯管 6人受影響疑釀一死

看板medstudent作者RustyNailX (楓月劍)時間5年前 (2018/06/23 13:58)推噓11(11推 0噓 3→)

留言14則, 11人參與討論串1/1

台大加護病房爆洗腎接錯管 6人受影響疑釀一死 2018-06-23 12:32聯合報記者李樹人╱即時報導台大醫院爆發國內罕見的洗腎管路接錯事件，六名加護病房洗腎患者受到影響，其中一人在幾天內死亡。院方內部初步研判，死亡原因與接錯管線應無直接因果關係，但已懲處失職人員，並要求檢討。台大醫院至截稿前並未對此事做出正式回應。據了解，這起事件發生於台大醫院加護病房，疑似因為洗腎機器接管入口附近標示不清，致床位醫護人員接錯洗腎管線，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合，引發家屬質疑。台大醫院初步研判，該重症患者死亡原因應與透析機器接錯管線無太大關係，而與該病人原先的重症有關。不過，自家護理人員錯在先，醫院已向病人及家屬坦承疏失，醫院內部也開會檢討，加強管理，並懲處失職人員。了解此案的醫師私下表示，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有最後一道保護措施，那就是透析膜。從臨床來看，接錯管線可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，但濃度有限，不見得會產生立即性的傷害；不過，接錯管線確實不應該發生，必須檢討。為何床位護理師會接錯管線？據了解，應與透析機器接孔處的標示不清有關，應該插入逆滲透水管路，卻不慎用到另一條未經處理水質的管線。醫護人員發現管線錯置後，立刻換回正確管路，並向院方報告，共有六名急重症洗腎患者用了未經過濾的水，部分病人出現發燒症狀，其中一人幾天內不幸死亡。新聞來源：聯合新聞網 https://udn.com/news/story/7314/3214341 == 另外補上別的新聞腎臟醫學會醫師的評論： 1.現任理事長盧國城（https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180623/1378465）「過去歐美國家、香港、越南都曾發生過類似事件，　但只能算是意外，且及時發現造成死亡機率極低，　若患者超過2天身體才出狀況，應該是本身慢性疾病造成。」 2.前理事長雙和林副（https://udn.com/news/story/6656/3214354）「裝錯洗腎管路是不太可能發生的事，　發生在台大，更是不太可能，令人難以置信。」「台灣洗腎人口超過八萬人，偶爾聽過洗腎患者在透析過程中，　RO水中的內毒素濃度偏高，以致身體發冷發熱，但透析結束後，稍作休息，　即無大礙，但從未聽聞過洗腎透析儀器錯置水源的疏失。」當然對於記者的引述要很小心、持保留態度，不過初看其實是很有趣的對比。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 140.112.125.206 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1529733505.A.ABF.html

推

chungkuowei

06/23 14:16, 5年前 , 1^F

06/23 14:16, 1^F

推

ck930815

06/23 14:27, 5年前 , 2^F

06/23 14:27, 2^F

推

Townshend

06/23 14:49, 5年前 , 3^F

06/23 14:49, 3^F