[感想]除了起司理論我還發現組織缺失

看板medstudent作者medicthinker (耐看型帥哥)時間6年前 (2018/04/07 18:46)推噓7(7推 0噓 7→)

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※ 引述《super1314159 (你有多久沒看台灣團體了?)》之銘言： : 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每 : 一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. : 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任 : 何一個環節做對, 事件就不會發生 : (以上擷取自網路) : 相信各位在醫院這麼久 : 應該都多少聽過這個什麼起司的東西了 : 那麼來看看這次事件，發生了哪些決策環節呢？ : == : 1. 大小姐一開始處理病人時越俎代庖，直接對有照的醫師下order : ↘ : 2. 給人家下了指令以後，大小姐才被發現東西根本備都沒備 : ↘ : 3. 在當事人滿肚子賭爛的時候，大小姐直接跑去放砲挑釁 : ↘ : 4. 當事人已經拿出最大誠意當面道歉，結果大小姐還硬追加要求附帶轉文來PTT : ↘ : 5. 當事人息事寧人吞下去的時候，大小姐還在社群網路上倚老賣老大肆吹噓 : ↘ : 6. 在諸多板眾還認為飆髒字就是有錯在先時，大小姐又生出一個「在場主治」 : 還原現場帶風向，結果反而疑點太多被噓爆 : ↘ : 7. 大小姐一開始嗆說有錄音檔，結果風向倒吹時完全不敢拿出來，反過來讓 : 錄音檔這個證詞應證了現場的對話內容是會對大小姐方不利的 : == : 以上。 : 可能還有一些細節就省略掉 : 回頭來看 : 如果在任何一個環節有做好控制的話 : 可能事情就不會鬧到現在這麼大 : 甚至，很多後果都是因為大小姐自己亂搞帶出來的 : 不知道這次事件，能不能被寫入起司理論的經典教案啊？ : 我覺得應該在每年幫PGY orientation的時候，好好把這個案例拿出來複習一下 : ㄎㄎ引用劉醫師的描述: 我那天是留觀夜班，剛轉送一床病人去ICU，回來後正在整理小夜VS交班的病人，處理一些order，陳姓檢傷護理師進來，口氣沒有很好的要我接下一個病人，但我沒有任何的不悅，告訴她說，學姊不好意思我還在處理之前的order。我跟陳姓檢傷護理師的對話內容：護理師：你為什麼還沒坐在診間看病人，我要assign病人給你了！我回答：學姊不好意思我先處理一下留觀病人護理師：你在診間也可以處理留觀病人！ ===================分隔線============================= 就在下所知中榮留觀夜班的任務就是顧那留觀的 10~15床有些急診病人是姓盧的對於初出茅廬的醫師來說要顧好就不太簡單殊不知陳大護理師指派他看工作範圍以外的病人 (診間) => 為何一個急診檢傷護理師可以調派人力??? 如果士官長可以指揮調派鄰排的士官長或是班長那不是亂了套嗎?? 從這點看來我更覺得劉醫師加倍的委屈如果是一位顧1~10號的護理師出現一位路過的醫師叫她接第12床的新病人這樣可以嗎!?? 又倚老賣老的叫學妹你為什麼不快點去接然後吵起來以後還叫學妹要道歉這像話嗎這些督導高層還有沒有組織概念還有沒有道德觀念醫療是打組織戰沒有組織就會一片混亂希望中榮高層好好檢討越級指揮的士官長不然唉哥也是中榮出來的哥一陣哽咽說不下去了.... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.40.154.165 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1523097962.A.AC7.html

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byon1009

04/07 18:48, 6年前 , 1^F

04/07 18:48, 1^F

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ganglia01

04/07 18:48, 6年前 , 2^F

04/07 18:48, 2^F

※ 編輯: medicthinker (114.40.154.165), 04/07/2018 18:49:24

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lorleninmam

04/07 18:55, 6年前 , 3^F