[討論] safty and swiss cheese theory
最近
重新接觸到SWISS CHESSE THEORY
大概就是說 病人的安全很重要
常常一件錯誤的發生 導致病人的死亡
然而 我們是人 人就會犯錯
所以當我們兢兢業業於病人安危的時後
還是不小心會有一些疏失導致病人的死亡
但是 其實這應該歸咎於系統上的失誤
有良好的系統
就可以減少這些我們身為人類就會有的ERROR
就是SWISS CHEESE THEORY
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太有道理了!!
結果
我朋友問我
那麼 既然是系統上的問題 導致病人死亡
那為什麼永遠都是醫生上法院 醫生賠錢 醫生無惡不作
嘖...我傻了!!
法官應該也是系統內的一份子阿!
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