[閒聊] 二代健保能走得了多遠(張世雄)
二代健保能走得了多遠(張世雄)
http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32602362/IssueID/20100621
我們必須反對立法院臨時會處理二代健保草案。畢竟二代健保改革草案,除了可以挽救
健保局的短期財務外,還能走得了多遠?更糟的是,將掏空全民健康安全的實質意義。
參與二代健保改革的朱澤民先生,曾在5月底「二代健保費基涵蓋範圍之探討」會上說
明,改革的邏輯只是因為支出成長率高於所得成長率,後者又高於薪資的成長率。為了
拉近現有支出和薪資間成長率的落差,所以改用「總所得」的成長率。由於「落差」只
是被縮小而非完全排除,他警告仍然要有調漲的心理準備,只是調漲的時間可以再拉「
長」一點。顯然,二代健保的改革雖然號稱是結構性的改革,但基本上仍是「治標不治
本」的工具性策略選擇。
平常薪資百姓成芻狗
至少有二個理由,可以說明改革的理想只不過是空想。一是源自於策略性財務觀點的自
我局限;一是受制於對社會經濟結構變遷的選擇性、片面關注。二代健保的財務改革目
標為(1) 負擔公平,(2) 行政簡便,(3) 財務平衡。
然而涵蓋薪資和非薪資的總所得,更能符合「量能計費」原則的說法,其實只是自我安
慰。即使倡導者們也不得不承認,高收入者最大宗的非薪資所得,也是最具爭議性的股
票交易、房地產買賣,甚至是海外收入,並「不包括」在我國現行的所得稅課徵範圍。
衛生署誠實地說:「那是財稅改革的問題,而不是健保改革議題」。「非薪資所得」實
質指的大半是非高所得者的「非薪資」勞動所得(同時也包括勞動者的「非經常性」薪
資所得,如加班費、年終年節獎金、員工紅利、非按月發放之績效獎金與全勤獎金等)
,而不是「非勞動(者)」資本利得。我國高度向資本傾斜的不公平稅制,以平常薪資百
姓為芻狗,也才會出現年所得五百萬以上,無須繳稅的戶數逐年不斷攀升,而國家財稅
收入缺口也隨著不斷擴大。
如果我們進一步探索健保支出、所得稅和薪資三個成長率間的變化,還可以發現這正是
當代個人生命歷程的變遷趨勢與後果問題所在。高支出成長率主要是來自人口老化的需
要與新科技帶動的需求。高齡化社會是人們不斷地延後婚姻和生育行為的後果。所得和
薪資成長率的差距,則是金融化資本主義造成社經不平等擴大的指標。
竟用擴大稅基補缺口
非薪資所得,特別是所謂的資本利得,對勞動薪資所得的比例一再擴大,一面使得受薪
者在不利的就業條件和家庭組成下,延後或放棄生育而造成少子女化,一面因為高收入
者追求健康新科技的推動,直、間(擴大納為給付項目)接地驅動醫療支出的高成長。最
後,薪資成長率的低迷、停滯,甚或這幾年來連續的負成長,則呈現出當代「教育到就
業」間,生命歷程路徑的不穩定化,連帶地也讓這一條戰後典型的「脫貧路徑」逐漸失
靈,進而造成多數人對社會制度期待與信任的高度耗損,以及對人力資本論的經驗性否
證。
在經過百年的奮鬥之後,美國國會終於在今年三月驚險地通過歐巴馬總統的全民健康照
護改革法案。理由之一,無非是健康安全作為一種對抗不確定性個人生命歷程的社會政
策,「不再」只是窮人和弱勢群體的個別問題。
但我國二代健保的改革,無視當代收入與就業不確性的威脅及其社經根源,卻自綁手腳
的選擇擴大「非高收入者」薪資階級的保費所得稅基,來因應國家整體薪資收入和勞動
人口減少帶來的財務缺口。這將是健保經濟學「柿子撿軟的吃」命題,不可遺忘的範例
。更何況「健保不倒」的理由,可能只是因為我們必須忍受更高的自付額和更多的自付
項目,和買更多的私人保險。這結果,讓我們再次直接面對貧、病交錯的風險威脅,進
而掏空了健康保險捍衛全民健康安全的實質意義。
作者為中正大學社會福利學系教授
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