談談篩檢 (screening).
來談談篩檢(screening). 對於遺傳學家來說, 這是一件horrible的事.
對醫生來說, 它稍微好一點, 心理壓力要小得多, 因為要screen出來的
不是自己的前途, 而是其他人的幸福. 一個醫生如果談screening, 他
大概比較有興趣的是這個screening有沒有效, 即它會不會改變過去的
疾病狀況. 如果有效, 我們再來討論它的cost-effectiveness.
什麼叫screening? 簡單定義一下: '在疾病有症狀前就發現這個疾病.'
這樣說大家不太容易了解它的深義. 醫學一般來說是只處理有症狀的病的.
沒有症狀的病大多不被認為有治療的必要 (偶爾甚至不被認為是病 (Ps.)).
例外不多, 舉一個例子: HIV感染. 總之, screening是一種很特別的醫學,
它企圖花力氣去處理一個還沒有症狀發生的狀況. Screening的一個邏輯是:
提早發現一個病是有好處的. 然而, 這些好處是真的嗎? 我們該要好好思
考這個問題.
有幾個理由顯示一個screening很自然地會導致幾個假象, 誤使我們以為
screening是有好處的.
第一種假象是screening使我們誤以為病人因為screening而活得更久. 事
實上不一定. Screening使診斷提前, 是故從診斷出來到死亡的時間 (====)
當然會被延長, 但病人很可能沒有真的活得比較久, 即提早治療未必有效.
見圖:
[有screening]
開始有病-----能夠被篩檢出來---被篩檢出來=====症狀============死亡
[沒有screening]
開始有病-----能夠被篩檢出來------------------症狀----診斷====死亡
第二種假象是screening本身的性質即是特別容易找出較不嚴重的病, 而這
點我們不一定留意. 一個嚴重的病, 進展較快, 它從能夠被篩檢出來到症
狀出現的這段時間 (++++) 太短, 因此沒有太多的機會被篩檢出來, 除非
我們不斷地重複做screening. 圖中的#是end-point of study.
[嚴重的病]
開始有病--能夠被篩檢出來++++症狀----死亡 #
[較不嚴重的病]
開始有病-------能夠被篩檢出來+++++++++++++++++症狀----#-------死亡
是故, screening能顯現的多是較不嚴重的病. 這些較不嚴重的病的存活期會
稀釋掉screening的沒有價值, 誤使我們以為screening是真正有價值的.
這樣就使我們得到一個結論: 一個screening就算能夠使得一個疾病有較大的
可能在沒有症狀前就被診斷出來也是沒有意義的. 同樣地, screening能延長
我們所算出的存活期, 也是不必驚奇且沒有意義. 那麼, 我們到底要怎麼評估
一個screening有沒有效? 我們要評估的是screening實行後, 是否有較少的人
死於該病. 這才是最最重要的.
哪些screening被認為是有效的呢? 子宮頸抹片篩檢對於子宮頸癌是有效的. 定期
檢查糞便中是否有潛血對於大腸直腸癌也是有效的.
什麼screening是無效的? 婦女自行用手檢查乳房對於乳癌是無效的. 定期照胸部
X-光片或者驗痰對於肺癌也是無效的. 後者可能成為衛生署的新政策. 前者不用
花錢, 推不推行沒有太大的差別, 但每天推行它的確可能使得婦女更加注意自己
的乳房.
嫁給一個醫生老公, 可能對於胃癌是有意義的.
Ps. 你可以說非常態即是病, 就好比許多人對同性戀者的看法. 但你也可以說一
個人有不舒服才叫做病, 好比說我對同性戀者的看法.
(陳俊仁 12/12/2000)
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