[情報/知識] 慢性腎病:長期醫藥控制

看板cat作者aletheia (安安咪)時間12年前 (2012/04/14 03:16)推噓4(4推 0噓 1→)

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本文為Plotnick, et al. (2007)Feline chronic failure: Long-term medical management一文的摘要及就台灣當地所提出的個人建議。本摘要所提僅供參考，相關治療方式請向專業獸醫諮詢，當然你也可以把文獻和本摘要提供給你的獸醫了解，文中若數值有錯誤請參考原本文獻。文內的價格部份皆為2012年3月通路報價，非獸醫院販售價格。我想提醒一下，醫師基於專業知識及臨床經驗，對病症所提供的資訊和診斷收取診療費是合理的，台灣人醫及獸醫普遍只是將診療費直接加價於藥價之上。由於狗和貓的慢性腎病與人有很多雷同之處，了解寵物的慢性腎病治療也有助於了解人類的慢性腎病治療。本文中數值若有誤，請以原文獻為準。本文沒有任何著作權歡迎轉載不需知會。慢性腎衰竭(Cronic Renal Failure, CRF)（附註：最近的文獻已傾向把CRF改稱為CKD，慢性腎病，以下沿用CKD）是家貓最常見的疾病之一，除非病因被確診並且排除，否則CKD 的病程不會停止。除了接受腎臟移植，CKD在現階段無法治癒。在許多案例中，雖然病因已被發現，但造成腎衰竭的門檻已經達到，腎臟只會持續進行衰敗。絕大多數的案例不曉得哪些原因造成CKD。按照國際腎臟權益組織(International Renal Interest Society， IRIS)的標準，將CKD的病程依據血液中Creatinine濃度分為四個時期。第一期：Crea<1.6mg/dl，此時幾乎沒有任何的臨床徵狀，第二期：Crea 1.6-2.8 mg/dl，此時腎絲球的過濾率已經開始下降，會有輕微的氮血 (azotemia)，此時可能還是沒有臨床症狀，而多渴多尿的臨床症狀大約要到腎元已有66% 以上失去功用後才會被發現。第三期：Crea 2.9-5.0 mg/dl，至少有75%腎元已經失去功用，氮血和其他CKD的臨床症狀可能很容易觀察到。第四期：Crea>5.0 mg/dl，腎元有90%以上失去作用，CKD的臨床症狀十分明顯 CKD現階段除了腎臟移植外無法治癒，但可藉由營養、藥物、保健品來控制。 p.2提到一些住院期間的照護，有興趣的可以看一看，當中提到由於CKD會造成胃泌素過多而引發噁心或嘔吐，可以請醫師開H2受體拮抗劑像是famotidine。飲食控制：作者指出飲食控制的重要性，由於蛋白質會代謝為尿毒毒素，而CKD病患的腎臟已經沒有能力正常代謝，將使得氮血症更嚴重。控制飲食中的蛋白質含量可以減輕氮血症，從而改善諸如體重減輕、食慾降低、嘔吐和昏睡的臨床症狀。作者指出還是有許多人爭論限制蛋白質攝取量是否能減緩CKD的病程，作者舉了幾個最近的研究顯示，使用腎處方食物的貓還是比未使用者健康並且活得久。作者提到若貓不接受腎處方食物，可以多試幾種，而不要直接認定貓不喜歡吃所有的處方食物。監控鉀離子：低血鉀是CKD病患常見的問題，往往有20-30%的CKD貓有低血鉀的問題。低血鉀會造成CKD 病程加速，有多種補充鉀的藥劑可以選擇，在治療開始之後，要監控鉀的高低，並調整鉀劑的攝取。（CKD末期可能出現高血鉀，比低血鉀更嚴重，無論如何，監控所有離子在CKD 患者中非常重要）維他命與Omega-3脂肪酸： CKD患者因多尿而易流失水溶性維他命，因此CKD病患都必須每日給予綜合維他命，額外補充維他命ACE之類的抗氧化物在人類或寵物上都能減緩氧化DNA的傷害，進而減緩慢性腎病的病程；Omega-3脂肪酸的補充也很重要，近來製造商在腎處方食物中都加入大量的 Omega-3脂肪酸，有研究顯示高含量的Omega-3脂肪酸能增長CKD病患的存活時間。Omega-3 在人類上也證實可以抑制癌細胞的生長，作者建議如果貓不接受腎處方飼料，可額外在一般飼料中補充Omega-3脂肪酸（如加入深海魚油、亞麻仁油等等）。控制蛋白尿：通常獸醫院都會對CKD病患（人也是，但人對Benazepril的耐受性沒有貓好，人有明顯副作用）開一種ACE阻斷劑（降血壓藥）：Benazepril，以控制蛋白尿；尿中蛋白流失維持在低水準可以減緩CKD的病程。限制磷攝取，腎性副甲狀腺機能亢進及Calcitriol：造成腎性副甲狀腺亢進的原因有多種，主要是因為腎臟無法再合成Calcitriol，也就是生物活性的維他命D，Calcitriol能增加小腸對鈣的攝取。磷的過量攝取和副甲狀腺亢進也有關，由於CKD，腎臟無法排出磷，血中磷酸的濃度會上升，並與血中的鈣離子結合成為磷酸鈣，磷酸鈣可能會沉積在腎臟中造成更進一步的腎傷害。而為了維持血液中鈣的濃度穩定，副甲狀腺會分泌更多的副甲狀腺素(PTH)，正常的狀況下，受到PTH刺激的腎臟會合成更多的Calcitriol，但由於CKD病患腎臟合成Calcitirol的量已不足，副甲狀腺反饋之下分泌更多的PTH造成副甲狀腺機能亢進，這將造成骨鈣大量流失、噁心、食慾減退等等症狀。此處作者提及曾有研究對CKD病貓額外補充Calcitirol，但PTH並沒有下降，此處作者認為可能是該研究採用狗的劑量做換算而導致CKD病貓使用Calcitirol劑量不足的關係，作者認為Calcitriol除了在降低PTH濃度之外，對CKD病患仍有許多好處，因此還是可以使用。（在另一篇2009的臨床review中，該作者對於Calcitriol能降低PTH濃度持保留態度，對於使用Calcitriol持保留看法）（人類病患需補充Calcitriol）所有的腎處方飼料都限制磷的含量，對於人貓狗的CKD病患而言，限制磷的攝取有明顯的幫助。在CKD一開始的時候，靠腎處方飼料就能限制磷的攝取，但在改用腎處方四星期後血中磷酸含量還是超過6mg/dl，降磷藥（正確名稱是磷結合劑或腸道磷酸鹽結合劑，如 AlOH, CaCO3, Fosrenol, Renalzin, Epakitin/Ipakitine等）就必須使用，許多飼主和某些獸醫會誤解磷結合劑能直接降低血液中磷的濃度，但這些磷結合劑只會與食物中的磷 binding，並降低磷的攝取量。磷結合劑要在飯後兩小時內給予才會達到最大效果。血中磷酸的範圍按照對慢性腎病的IRIS分級而不同，IRIS第二期是2.5-4.5mg/dl，IRIS第三期是2.5-5mg/dl，IRIS第三期是2.5-6mg/dl（IRIS分期請參照前述作者說明傳統上在血檢測得血中磷酸過高後，才開始限制磷的攝取，作者認為應該更早一點開始限制磷，因為腎性副甲狀腺機能亢進在血中磷酸超出標準前就已經發生，而且血中的磷酸在正常值內也不代表體內磷的代謝正常。而直到高磷酸鹽血症(hyperphosphatemia)被控制為止，都不可以給病患投予Calcitriol；當血清中鈣磷乘積大於70mg2/dl2或磷酸大於6.0mg/dl時，不可以給予患者Calcitriol否則軟組織礦物沉積的風險，這種沉積包含對腎臟的進一步傷害。如果CKD病畜拒絕接受腎處方食物，服用磷結合劑搭配一般飼料也有限制磷攝取的效果。液體治療（皮下輸液）：我必須先聲明一件事情，皮下輸液絕對不是洗腎，洗腎（透析）的效果遠比皮下輸液好很多。作者言明液體治療是減緩CKD病畜急症和長期控制CKD病畜的重要方式，尤其是在CKD 貓身上。由於CKD病畜的排尿量增加，因此需增加水份的攝取，否則會有脫水的情形產生，脫水會加速腎的損傷。往往水由喝的來源並不充足，皮下注射液體就成為必須，大多數的貓對皮下輸液耐受性都很高，飼主也很容易學習這樣的方式。至於注射頻率和劑量作者說因個案而異，在我的經驗中，皮下輸液有助於照顧者與病患間的關係，並使得飼主在面對CKD這種不可逆的慢性病時減輕無能為力感。關於皮下輸液的種類和劑量並沒有建議的標準，請洽詢你的獸醫師。作者根據他的經驗IRIS第二期的貓並不需要皮下輸液也能維持得很好，然而貓對脫水比狗敏感許多，有時皮下輸液會出現改善食慾和活動力增加的進展。作者認為是否要開始皮下輸液純粹是根據個案來判斷。在台灣，有許多藥局都能買或訂購沙林溶液、林格氏液、乳酸林格氏液等注射液，IV set ，蝴蝶針（頭皮針）等輸液用的用品。這些用品也可以和獸醫購買，但價錢上往往有很大的落差。例如我之前和一家獸醫院拿三袋L.R.是1000元，IV set是100元；後來我和藥局買L.R.一袋是30元，IV set一組20元。如果有經濟考量的話直接和藥局洽詢會比較好。同樣的，藥物也是如此，可以請獸醫師開處方籤後，自己找藥局配藥，藥局可能會收裝膠囊的費用，但相較之下並不多。CKD病畜的用藥很多是健保藥，你有辦法的話也不用我多講甚麼。控制高血壓： CKD病患常伴有高血壓症狀，高血壓將會造成心、腦及眼部病變。貓病患高血壓的定義是收縮壓大於160-170mmHg舒張壓大於100mmHg，血壓的控制通常給予病患Amlodipine(較有效)或者是ACE阻斷劑(benazepril)控制，高血壓病患需要終生長期控制血壓。限制鈉的攝取量：這部分讓我很困惑，從人類的腎衰竭病患來說，控制鈉的攝取量以避免血壓升高極端的重要，但是在貓狗上卻不太相同，貓狗似乎不會因為高鈉的飲食而導致高血壓，但是高鈉飲食卻可能造成腎臟功能惡化。但攝取的鈉太低，會活化 RAAS(renin-angiotensin-aldosterone sys.)造成鉀流失、多渴及血壓升高。而經常使用的輸液其實含有大量的鈉，100ml的乳酸林格氏當中所含的鈉就是貓一天所需量的8倍，作者言明目前沒有研究顯示到底輸液中的過量納會造成高血壓或是CKD的病程加快。尿道感染：隨著尿比重下降，尿道環境變得較適合細菌生長，尿道感染的機率上升，要注意是否有尿道感染的臨床症狀。代謝性酸中毒：由於CKD病患的腎排出氫離子的能力下降，將演變成代謝性酸中毒。但由於腎處方飼料都經過鹼化，單只是吃腎處方飼料幾乎就能控制住代謝性酸中毒。然而若酸中毒持續，可以開始投與檸檬酸鹽或重碳酸鹽，血鉀低時補充檸檬酸鉀，血鉀高時補充重碳酸鹽類。噁心、嘔吐和食欲降低前面提到的胃泌素血症(hypergastrinemia)造成胃酸分泌過多，進而噁心、嘔吐和食慾降低。此可以給予氫離子通道抑制劑，像是ranitidine,　famotidine等。胃潰瘍也可以給予胃藥等，食欲不振可以給予食慾促進劑。詳細請見p.8 貧血：此處我認為這篇作者說的不是很仔細，可以參閱我另一篇摘要「Chalhoub et al. (2011) 慢性腎病引起的貧血」。簡單來說就是使用EPO和補充鐵，而約有25-30%的貓會出現EPO造成的PRCA（就是對EPO有抗體，無法生成紅血球）。我個人建議使用Nesp (Darbepoetin)會讓PRCA的機會降到最低。腸道活菌療法這邊提到Azodyl這種很多腎寶寶的爸媽們會瘋狂添購的營養補充品，廠商是標榜這能進行腸道透析，降低尿毒素。作者持保留看法，他認為只有某些貓身上有看到療效。另一篇我查到的文獻顯示，Azodyl若灑在食物上餵食將沒有任何降低尿毒素的效果，但那篇文獻也沒做Azodyl以膠囊吞服是否有效。結論中作者鼓勵大家只要維持的好CKD貓可以活好幾年。 -- 需要慢性腎病相關文獻者，可以站內信和我免費索取。也歡迎加入Facebook上的「慢性腎衰竭貓咪的食醫住行」有很多人會分享經驗和建議 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 58.115.24.81

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