[分享] 臨床心理師--心理衡鑑篇(2)
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精簡版：
上文說到一個襯職的心理師在進行心理衡鑑時，在我所受的訓練及有限
的了解中，應該是：
「(1)在一個明確的架構下，(2)可以適當地應用心理學的知識與方法，
(3)不斷以辨證的方式來澄清資料與假設間的關係，然後回應醫師所
提出的臨床問題。」
所以這邊牽涉到幾個概念，第一個便是明確的架構，第二個是應用心理
學的知識與方法，再來就是辨證與澄清資料與假設間的關係。我們可以
一個一個來看看這些變項的內涵所指陳的為何。
礙於精神科疾病的病理未知性與多樣性，因此絕大多數的疾病診斷都是
以症狀學作為診斷的基礎 (所以有時候精神科醫師也會被同行嘲諷know
nothing and do nothing，外科則是know nothing but do everything、
內科則是know everything but do nothing…)。 而DSM-IV就是臨床診
斷的主要架構(或是ICD-10)，有興趣的版友可以參考DSM-IV的內容。
接下來，我們以精神疾病為例，當今天一個病患經過醫師轉介過來，因
為懷疑他有精神疾病，但是就是不知道可能是哪種精神疾病時，心理師
首先要找出這個病患是否具有下列核心症狀：妄想、幻覺、思考障礙、
怪異行為。
這四項是構成診斷精神病的核心症狀，因此當在衡鑑過程中若發現個案
呈現疑似上述症狀時 ( 比如說個案對著椅子比劃十字架口中念念有詞
後才坐下，又或是對心理師表示自己是玄天上帝九龍神女的十九世弟子，
這次住院是為了超渡凡間一切苦難而來，甚至他可能會當場在衡鑑室中
面對你開始將身上的衣服全部脫掉，並在你瞠目結舌的當下，開始焦躁
不安地默唸大悲咒等等 )
心理師這時候除了必須將張大的嘴巴合起來強裝鎮定專業、找尋逃跑路
線外，腦海中也要開始一系列的資料蒐集與排除的過程，首先必須問的
就是這到底是不是精神症狀？還是僅只是宗教信仰？還是他只是想搞我！！
(躺著也中槍)
再來就是這症狀是否可能為醫學狀況所引起(有沒有腦傷?其他內外科疾
病，通常這是醫師便會先行排除)、是否可能為藥物濫用所引起(這是很
棘手但是必須要澄清的問題)，在這些可能性都排除後，接下來便是思考
在精神病的範圍下，他還有三個可能性的診斷，分別是精神病(急性期精
神病、類精神分裂症、精神分裂症)，再來是情感性精神分裂症、最後是
情感性疾患伴隨精神症狀，每一種疾病診斷的納入排除條款都不一樣，
( 詳情請見DSM-IV附錄A部分，非常好用!!!) 因此若對於架構不明確，我
們常常便會見樹不見林。
我聽過一段對話，充分的說明了人們如何一知半解的錯誤應用診斷條件而
妄加定論：
某SP_師A：「我覺得那個某某某應該是自閉症唷!!(語氣肯定)」
某SP_師B：「是喔，怎麼說呢?」
某SP_師A：「因為他經過我旁邊的時候眼睛都沒有看我，然後在資源教室裡
面，人家都用走的，偏偏他老是用跑的耶……很怪吧!!!所以
他應該是自閉症唷!!（得意）」
某SP_師B：「………那DSM你來寫就好了咩…(攤)」
-------------------------------------------------------------------------------------------------------按照某A的邏輯，那我在指導教授面前時，幾乎一直都是處在自閉症的狀態。
前面說到妄想、幻覺、思考障礙等等精神疾病的核心症狀，在這邊心理師
必須對於這些臨床上的term有確實的了解，並不是說病患跟你說他不斷聽
到有人在耳邊跟他說話就代表這是幻聽，詳細內容有興趣的可以參考
Fish‘s Psychopathology (2nd edn). John Wright & Sons.（孔繁鐘譯
(1992): 精神醫學之症狀與病徵, 合記）。
說到這個，我記得在我以前上班的時候，曾經發生過一件事情，那時有一位
離職將近兩年多的護士，她有天在下班時間後恰巧途經這家醫院，於是就上
去病房看看以前的老同事，而有位住院很久的病人也認識這位護士，於是很
愉快的跟她聊了幾句，而大小夜護士交班時並沒有轉告離職同事來訪的事情，
然後隔天醫師看診時：
病友：「醫師醫師!!!!我昨天晚上看到那個XXX(離職護士)了耶!!他跟我聊天
聊了好久說~」
醫師：「……嗯恩，所以你有看到她，也有聽到她跟你說話？」
病友：「對呀對呀！！！我們聊了很多，她就站在護理站裡面跟我說話…」
醫師：「嗯，這樣呀……(噗)」
於是醫師在病歷上寫下該病患出現幻聽、幻視症狀並決定加藥治療
病友：「e04！……」
[待續]
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