今天的那一題

看板NTUmed92作者ssuchun (Fletcherman@LAB)時間17年前 (2007/01/08 21:33)推噓12(12推 0噓 1→)

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A 41-year-old man, DM for 6 yseras, visited your clinics for DM control. Routine laboratory data showed as below. What is your interpretation of the laborartory data and management for this patient? data read as WBC:6500 (4000-11000) seg 61%(seg+band 40-75) band 3% Fast plasma glucose: 1377 (70-100) HbA1c: 6.9% (<6%) LDL: 160 mg/dl(<150) 假如病人很清醒，一點也沒有HHNK或是DKA的樣子，一定要考慮那個檢體有問題。所以，RECHECK是必要的。若是那個1377是真的，而且病人已經看起來就要不行了的樣子，請繼續下面的的部分。這題是內科學裡的經典試題，我考內專口試的時候，也是類似的狀況。所以，基本上，當內科學學得更深入之後，這題還有更多有趣的延伸。首先，因為是實驗診斷學，所以從實驗室數據來破題。 WBC數目正常，分類基本上正常，但是有3％BAND，表示有輕微的left shifting，雖然很多狀況（發炎反應，血球回升）都會有類似的情形發生，但是以感染最常見，這個飯前血糖值遠遠高過正常值的十倍，若非實驗室數據錯誤，那麼絕對是有很大的問題。一般而言，實驗室會重做這個檢體，同時稀釋檢體再做一次，以確定不是檢驗儀器的誤差。若是還是這麼高，檢驗室才會正式發報告。 HBA1c是稍高，表示這位病人平時的血糖控制尚可（當然越接近6％越好） LDL稍高，在糖尿病病患裡很常見。所以在實驗診斷科的醫師看到這一組數據，首先應該發佈極端值通告，因為飯前血糖1137 會造成病人意識變化，是臨床上critical的狀況。然後從CBC來看，病人可能有潛在性的感染。我會猜測病人因為一個acute stress導致血糖上升，進入一個高血糖的急症。可能是 Diabetic Ketoacidosis DKA,或是 Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma, HHNK 下面進入內科的範疇，請問貴大醫師應如何處置。首先，轉送急診（不要笑，這個問題大到沒有辦法在門診解決，當然是要前往急診，更何況，病人極有可能意識不清。若是有辦法，應該直接進入加護病房）到了急診，急診的醫師要如何處置？（這是內科的經典考題）有興趣的看一下內科教科書（沒錯，Harrison) 或是共筆（假如有教到的話）急診醫師還要詢問什麼病史？急診醫師還需要檢驗什麼項目？除了CBC, GOT,GPT,BUN,Cre,Sugar以外，還要抽什麼？還要驗什麼？尿液檢驗的keto 對於診斷有絕對的幫助嗎？要如何計算血液的Osmalarity? 不論病人是HHNK或是DKA一開始的處理都是相似的，請問開始處理的時候最重要的是哪兩件事情？若是需要給予胰島素，要如何給？病人是否一定需要打上中心靜脈導管，才可以給予大量輸液？若是否，請問該怎麼辦？請問要給什麼樣的輸液？打了胰島素之後，病人的電解質有何改變？血糖值要如何追蹤，檢測的頻次如何？病人沒有發燒，要不要給預防性抗生素？若是一切順利，你覺得病人會在多久之後甦醒，並且把血糖控制在可以接受的範圍裡。假如病人驗血時，發現嚴重的hypokalemia，請問在給予胰島素時，要注意什麼併發症？（這是個血的教訓！）在這個Episode之後，你要如何跟病人進行衛教？假如是DKA要如何衛教？假如是HHNK要如何衛教？ -- ╔ ═ ╮ ╔ ═ ╮ ╔ ═ ╮ ══ ╖ ══ ║ ║ ║ ║ ║ An ║ ║ ║ ║ ║ ══ ═══ ══ ║ ══ ║ ║ ║ ║ ║ ║ Yang ║ ║ ║ ║ ╚ ═ ╯ ╚ ═ ╯ ╚ ═ ╯ ═══ ╨ ══ 1967.6.2 -- 1999.9.16 Ex-USS DD-521 Kimberly 成軍三十二年除役 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.125.67

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Anderpiece

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Aves

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hclin1026

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