Re: 祝橋牌小王子做事認真洞察秘密特務栗子生日快樂

看板NTUmed91作者Oredgreen (栗子)時間20年前 (2005/11/22 22:13)推噓6(6推 0噓 0→)

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該怎麼說呢謝謝大家嗯真的是謝謝謝謝這裡的和那裡的真的很謝謝生日啊我的美國時間大概用完了 22歲嗯 22歲了 22歲了........ 我不知道耶生日生日生日啊.. 先嘆口氣好了唉不過我發現現在嘆氣心情已經不會變好了快樂啊快樂不知道耶嗯嗯快樂的事就再說吧我會記得的接下來的其實原來期中考大爆炸那一週想po的但是一直找不到書內容不完整感覺就沒有那個力量後來去醫圖借書書從架子上消失了登記協尋書的單子一個禮拜後的今天醫圖打來跟我說找到這本書了期中考週前的那個週末忘記是哪一天總之是病理還沒上完的那個週末照每天的慣例假裝去學校用功當然念書是一定會煩的於是晃到了誠品去因為只是無聊所以隨便拿起了書就在看剛好有本神經外科的黑色喜劇高中的時候生物老師曾經要我們看過這本書家裡也剛好有這本書也曾經仔細看過但是事隔多年早就忘記這本書借給誰了只看過一次內容大概就那樣吧於是翻書翻到了前幾章本書作者是Frank Vertosick Jr. 佛杜錫克整本書都在講故事一開始先簡單剛好講到他與神經外科結緣的那一刻第二章懶鬼、拼命三郎和冷門份子當年他只是醫學系三年級的學生在run科的時候run到了神經外科蓋瑞當時是住院醫師而艾力克則是實習醫師神經外科的主任是亞伯拉摩維茲博士　　　＊　　　　　　　　＊　　　　　　　　＊雖然我每天早上都替蓋瑞端咖啡，但事實上在整個訓練期間我都是艾力克的奴隸。艾力克要做的事情很多----那些事甚至醫學系三年級的學生就能應付了。疲憊不堪的艾力克很快就教會我怎樣幫病人拆線及傷口換藥等等。他也派我去問病人一些他忘了問的問題，像對什麼會過敏？有沒有帶ｘ光片？早上有沒有上大號？我變成了「幹粗活的小狗」，整理檢驗室送來的報告、影印期刊裡的文章，又或者將醫師遺忘在病人房間的袍子帶回來。我真正貢獻是記了很多的「Ｈ＆Ｐ」，這是「history」及「physical」兩個字的第一個字母，意思是「病史及體檢」。病史包括病人對自己病況的描述，特別是主訴( 如「我吃東西時臉就痛。」)、目前情況(如「三年前我的臉開始痛，從去年十二月起，愈來愈糟……」)、過去的病史(「我有糖尿病，膽囊已割掉。」)、目前服藥情況、對什麼會過敏、職業、抽菸喝酒的習慣等等。體檢就是身體檢查。就算在科技愈來愈發達的今天，有四分之三以上的情況，單靠Ｈ＆Ｐ的資料就可以診斷出病人到底得了什麼病。　　每個住院病人都必須有一份Ｈ＆Ｐ紀錄在案。在比較忙碌的日子，神經外科一天起碼進來十二個病人。就算一份不怎麼複雜的Ｈ＆Ｐ都需要三十分鐘才能做好，因此要在天黑以前完成所有病人的Ｈ＆Ｐ就更是艱巨了。其中，只有蓋瑞和艾力克負責做Ｈ＆Ｐ，資深住院醫師和住院總醫師都不屑為之。而蓋瑞都住在手術室中，艾力克只好每天獨力應付六到十二小時的Ｈ＆Ｐ了。在醫學院的第二年，我們就學過怎樣寫Ｈ＆Ｐ，因此任何一個三年級的學生都能弄出一份及格的Ｈ＆Ｐ。我變成了一部Ｈ＆Ｐ機器，每天都交出四到六份。當然了，根本沒有人會讀這些Ｈ＆Ｐ的。任何跟診斷有關的決定都不會參考我的發現。負責動手術的醫師，早就親自替病人做過Ｈ＆Ｐ，經過周詳的考慮後才作出動手術的決定，爾後病人才被送到我們這裡來。因此，我寫的Ｈ＆Ｐ，主要只是一種保險制度下的習作而已。勒夫曼先生的那一次事件，是唯一的例外。哈維，勒夫曼先生五十多歲，進來的原因是要從頸部拿掉一塊突出來的椎間盤。他最主要的不適，是右手臂上的疼痛，而在過去幾星期來，疼痛變本加厲。他試過復健，一點效果也沒有，晚上靠止痛劑才能入睡。在其他醫院，勒夫曼照過脊髓攝影：醫師在他脊椎注射顯影劑，然後以ｘ光將他的脊椎神經系統拍下來。結果顯示他脖子的一堆椎間盤----脊椎骨之間的纖維軟骨斷裂了，壓到了一條神經。我還不懂怎樣從ｘ光片子做診斷，但我找到一份打好字的相關報告，就在病人的病歷檔案裡。在放射線分析報告的結尾寫著：「診斷：中央偏左邊小塊椎間盤突出，頸椎五六節間。」左邊？但病人的疼痛出現在右手臂。壓到左手臂的神經怎麼會造成右手臂的疼痛呢？我告訴艾力克這件弔詭的事，但他只聳聳肩說，報告經常會出現錯字，醫師一定確實知道椎間盤往右邊斷裂，否則不會將病人送進來重手術。「大概放射科醫師看ｘ光片口述結論時不小心說錯了。」我覺得他這說法也對，便信步逛到病房裡看看勒夫曼先生。我踏進病房時已是晚上九點鐘。勒夫曼先生坐在床上，瘦削憔悴、滿是皺紋的臉，將他的不適表露無遺。他勉力擠出一個因臉孔扭曲而顯得詭異的笑容，用他因長期抽菸而沙啞的聲音說：「有什麼事嗎？」「我是佛杜錫克，勒夫曼先生。」我伸出手，但他已不想再動疼痛不堪的右手，便揮揮他的左手。「我需要問你幾個問題，替你做些簡單檢查。現在……我聲音變小了。「有什麼不對勁嗎？」確實有些不對勁。當我靠近看他的臉時，我突然發現他的兩個瞳孔很不對稱。右邊的瞳孔小小的，但左瞳孔十分大，好像一個圓盤般。究竟發生了什麼事？電光火石的一剎那，不曉得從哪兒來的靈感浮上心頭。在我的深層記憶裡，在意識之下的小精靈根據我在醫學院兩年來學到的零星片斷拼駁起來，替眼前這位病人做出診斷。手臂的疼痛… …老菸槍的粗嘎嗓門……瘦削的面龐……不對稱的瞳孔……全都在一剎那間融合在一起。這個人根本沒有斷裂的頸椎間盤！我站在他面前，全身感覺冰冷，因為只有我知道造成他手臂疼痛的真正元凶！但我不能跟他透露半點風聲，我沒資格那樣做。「喔不，沒什麼不妥。唔，談談你痛的地方……從什麼時候開始痛的？」一路談下去，完成了Ｈ＆Ｐ，我便謝謝他，離開。出了病房，我立刻抓蓋瑞。他剛從手術室出來，重完一個頭部創傷的手術。「蓋瑞，」我說，上氣不接下氣，「那個傢伙，勒夫曼，在十五病房，他要動的是頸椎間盤切除手術，但他的椎間盤位置不對！而且，他還出現霍納氏徵候群呢！你自己去看看！」「什麼傢伙？你在說什麼？真的是語無倫次。已經十點了，回家吧？」蓋瑞張口吞了一排巧克力便走開了。我追在他後面。「不，等一下，我說的這個病人排好在明天早上七點半動手術，但這是錯誤的。他有霍納式症狀，說這跟頸椎間盤無關。就請你去看看他吧。」虹膜是我們眼睛的一部分，它的作用就好像攝影機的光圈，負責控制讓多少光線進入眼睛裡。而讓虹膜伸縮自如的，是一些小肌肉，這些小肌肉則靠神經提供訊號。當這些神經失去功能時，虹膜便隨之癱瘓，瞳孔也因此不會擴大，永遠都小小的。光線充足時，正常瞳孔的大小和有癱瘓毛病的瞳孔的大小差不多，正不正常不易區分。可是，周圍比較黯淡時，正常的瞳孔會擴張，而有問題的瞳孔還是維持原來大小，這種不對稱的情形便是所謂的霍納氏症狀。這黯淡光線中，不對稱瞳孔的分別非常明顯，連我這樣的新手也看得出來。當主治醫師檢查勒夫曼時，診療室內燈光充足，便不會注意到他有這種症狀。控制虹膜的神經不在頸部，而是位於胸腔。這聽起來很詭異----控制眼睛的神經位於胸腔----但人體的結構有時就是這麼難以理喻。勒夫曼先生的五六節間頸椎間盤並不會造成瞳孔的不對稱，問題一定出在胸腔。在他胸腔深處，有些東西壓迫著通向他右手臂的神經，也抑制了他的虹膜神經的功能。而由於病人又是個中年菸槍，最有可能也是最令人不樂觀的解釋就是：肺癌。蓋瑞停下來。「他有沒有照胸部ｘ光片？」「唔，在胸膜變厚之下的肺尖，可能躲著一個潘哥斯特(Pancoast)腫瘤，一般ｘ光檢查不小心便漏掉，」他喃喃自語。「好，我們去看看。」他往勒夫曼的病房走去。當我們走進病房時，勒夫曼由於使用過嗎啡，正進入沉睡狀態。蓋瑞輕輕地搖醒他，捧著半睡半醒的勒夫曼先生的臉，轉向左邊又轉向右邊，瞇著眼睛，在昏暗光線中觀察他的瞳孔。「很抱歉，勒夫曼先生，請繼續睡。」蓋瑞臉色凝重、一語不發地走向護士站。他在電話旁邊的椅子上坐下，從口袋中拿出一本通訊錄。找到電話之後，他便按了電話號碼，靜靜地等。「哈囉？亞肯斯醫師在嗎？……亞肯斯醫師，我是蓋瑞，從醫院打來……抱歉打擾您，但這個勒夫曼，明天你要替他開刀的那一位，你知不知道他右眼呈現霍納氏症狀？ ……不，很明顯的……是……是，有可能是潘哥斯特腫瘤。當然……噢不，不用謝我，是我們醫學院新秀發現的……ＯＫ，再見。」掛上了電話，蓋瑞拿起病人的病歷表，翻到醫生排期頁上寫下：「手術取消：早上右肺尖做多面ｘ光斷層照像。」然後他抬起頭來，一臉嚴肅地對我說：「這是容易的部分。困難的是怎樣跟勒夫曼解釋手術被取消了。」他站起來，往走廊方向走去，這次他慢慢地走。「我會處理其他的事情，這是為什麼他們付我薪水。你回家吧。」他不用再說第二遍了。　　　＊　　　　　　　　＊　　　　　　　　＊勒夫曼先生的肺部檢查果然顯示，右肺尖端部分有一個螃蟹狀的東西。切片檢驗的結果，證實那是鱗狀細胞肺癌。大家都不想替他動什麼手術了，他右手臂的疼痛以及霍納氏症狀在在指出，腫瘤已經跑到肺部外面，蔓延至肩膀上的神經系統。現在已經不太可能以切除的方式來處理了；他被轉到腫瘤科接受放射治療。我再也沒有看過他。幾過月之後，勒夫曼的案子與我再度結緣。這時我已經離開了神經外科，在榮民醫院(Veterans Hospital)受內科訓練。有一天我接到留言，亞拍拉摩維茲醫師要我去他辦公室一趟。到了約定的會面時刻，我在祕書小姐的陪同下走進大老闆的豪華辦公室。辦公室的牆上掛滿了證書、獎狀、榮譽表揚，以及過去的老師或各住院醫師的簽名照片。亞伯拉摩維茲醫師雙腿擱在寬闊的辦公桌上，頭彎下來，閱讀用的眼鏡擱在鼻尖，眼睛直瞪著我。「請坐。」我乖乖坐下，整個人差不多陷在那張豪華大椅子裡頭了。大老闆坐直了身子繼續說下去。「聽說你發現我們一個病人得了肺癌，而原本第二天他就要動頸部的手術？」「我剛巧看到他有霍納氏症狀，就這樣而已。因為那時候已經天黑才會那麼明顯的 ……要是在白天，誰也會看漏的，其實我是運氣好而已。」我有點緊張。他是不是在追究醫院內正式醫師的責任？「不管怎麼樣，你還是讓他少開一次刀。聽著，我們這裡需要優秀的人才。等你畢業的時候要不要來這裡工作？」「做什麼工作？」他笑起來。「做這些工作，神經外科。加入我們。這工作很艱巨，但我們的醫院是全美國最好的，也就是說，是全球最好的醫院了。」我呆住了。「我要好好想一想。」「唔，不要想太久了。每年我們只有兩個空缺，應徵的總有一百多人，我們喜歡在事前幾年就挑好人。」謝過他之後，我匆匆忙忙地退出來。這真是個榮譽：舉世聞名的外科醫生邀請我加入他的醫療團隊。但有件事讓我不安：如果這是這麼大的一個榮譽，為什麼會頒給走運看對了一個病人的傢伙呢？我想起喜劇明星馬克士(Groucho Marx)說過，他不想加入任何笨到讓他加入的鄉村俱樂部。而且，為什麼要在事前幾年？我又想起一位小學同學大衛，他才十四歲便已決心讀神學院了。也許外科手術住院訓練就跟念神學一樣：七早八早在他們還沒弄清楚狀況之前便挑上他們。至少大衛後來變聰明了。他現在已生了三個小孩，以賣保險為生。　　　＊　　　　　　　　＊　　　　　　　　＊我知道我是個很混的學生念書永遠念不快樂背這些東西永遠覺得很無聊上課常常在打瞌睡放學後也不怎麼喜歡念書不過我知道我很自以為我知道我自己在幹嘛我知道對我來說我將來如果當醫生我現在的行為會跟將來是不是一位良醫一點關係都沒有我知道我很自以為但是我從來不覺得快樂地去背書就會是對病人負責甚至我更自以為地相信如果我將來當醫生會是一位仁心仁術的醫生不過這麼自以為的話我想看不下去的人早就已經按方向鍵跳離這篇文章了應該撐不到這段來嗯希望大家看得下去總之我只是想說我從來不覺得背書背得很快樂的人會跟任何事情劃上等號好吧上面講那麼多廢話只是想說我知道我很混更早以前大概就上過Horner syndrome了或許就在我打瞌睡的時候某個老師快樂地提到了這本書也很快樂地告訴大家當年作者是如何因為Horner syndrome 與神經外科結緣的好吧至少我不知道所以當我在期末考週前的週末翻到這本書的時候大致瞄了過去病名沒有仔細看病因倒是小小聯想了一下所學上到lung tumor的時候好像只是提了一點點 Pancoast tumor balabala 共筆上只是一段完全沒有黑字的10號新細明體一段讓人看不是很下去的pathology 平白無奇的白底黑字看過就想忘但是最後的幾個字 Horner syndrome 突然讓我在無聊的期中考時眼睛一亮我真的很不喜歡背書但是其他跟課本共筆無關的東西就好像真的忘不掉我知道我真的很混上課教的東西只會持續到考試但是看到這裡的時候突然回想起幾天前隨手翻起的神經外科的黑色喜劇我不知道人家美國是怎麼上病理學的好吧就算人家不是看共筆但是我是不怎麼相信人家lecture會上得多生動活潑美國人看Robbins雖然少了電子辭典應該也不會特別有趣我也知道Horner syndrome進了臨床大概過個幾天學了神經學的PE後大概是個耳熟能詳的症狀甚至有一天反覆聽到可能會跟cellulitis一樣朗朗上口只是不知道當我們現在一週可以去做的一次history taking和PE 如果真的發現了上述的狀況嗯剛考完lung 走到一個跟lung毫無相干的病房練習PE 會想到你眼前活生生的病人一個沒打算被你當教材的人其實是有lung cancer呢? 事實上我們也不需要做到但是如果你真的做到了就有機會救了一個病人了當個機器人很簡單很簡單如果沒想過為什麼要沒事無聊當機器人那就別當了吧事實上我們也不需要做到那到底要不要做呢? 結果期中考前想po的想說po出來如果真的考了大家會印象更深刻但是無奈手邊就是找不到書結果真的考了考試會不會寫一點也不重要下次看到病人一邊眼睛瞳孔很小眼瞼還下垂記得他可能是pancoast tumor就是了我想這比較重要比較重要 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 218.161.117.208

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