Re: [問題]討論一下
原本該告一段落的文章
因為缺少了關於重症單位的討論
感覺有些缺憾
在此做最後的補強
記述本人過去實習的經驗時 已盡量避免口語化
且不對於特定人士做過分的人身攻擊
希望能讓文章看起來較為平順
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重症單位的定義 : 病人狀況極度不穩定及原因待查時,所設立來照顧此類緊急病患單位
包括 1.各大加護病房 如一般內科 心臟內科 一般外科 神經外科 及心臟外科和呼吸加護
2.每個人都得去兩個月 且實習成績不高的急診室
<內科及心臟加護中心>
原則上實習時 內科加護(MICU)會比心臟加護(CICU)來得有價值
因為心臟加護中心的病人流動過於頻繁 且狀況較單純 併發症也少
唯一最大的收穫就是練習invasive procedure 如A-line及CVP
理論上MICU和CICU的護理人員會適時輪調
實際上資深人員應該會固定在單邊的加護中心工作
MICU的病人以胸腔內科和腎臟內科為主(呼吸衰竭或腎衰竭引發的生命跡象不穩)
照顧的最終目標就是脫離呼吸器
內科系統加護中心護理人員基本技術較為熟練
會自己調整呼吸器設定 以及視病人hemodynamics調整輸液狀況
對於病人的狀況交班也相當鉅細靡遺
在歷任前輩的努力之下 把病人放在MICU應該是可以信賴的單位
護理人員有極高的比例為自己國防護理的學姊 輩分很高
對實習醫師的態度還算尊重 且願意依據實習醫師的醫囑給予病人處置
然而幾位leader所表現的態度卻是剛進入ICU工作時醫師需要適應的
說話的音量響亮 又經常不耐煩地要醫師按照"ICU的routine"來做事
可能是因為年資較長 已經習慣了按照教條規範來做事的方式
無法接受醫師隨著新paper發表的方式所做的處置調整(連主任背書都無效)
如何於MICU辨識可能會馬到自己的護理同仁呢?
以下提供兩點簡易方法:
1. 身體的重量和馬人的程度成正比
2. 眼鏡鏡框的厚度與馬人的程度成正比
基本上於MICU工作仍算是愉快 值班品質也好
可以利用時間按照書本上的知識與病人對照學習
至於CICU 本人是沒有長期相處的經驗
但是幾次單一病人入住 和護理人員的接觸卻是不好的印象
做事較為沒有規律 且對病人touch的程度較為表淺 對實習醫師常愛理不理
整體而言接近外科加護病房的水準
<神經外科及一般外科加護>
這兩個地方綜合了外科普通病房的特色 尤其是缺點
任何procedure都鮮見有護理人員的協助
對於病人的照護上 更不用說有多麼表淺了 大概只關心數據而已
由於外科病人多半是大手術之後轉入加護病房觀察
所以外科加護中心就多了醫師換藥這項工作
工作原則上由該科主治醫師下屬的實習醫師執行
這說明了兩項特點
1. 於外科加護中心實習 工作範圍有限(比病房工作還少) 失去了對病人的主導權
病人的處置只能由住院醫師開立醫囑 實習醫師負責完成點單的動作
相對而言 護理人員把實習醫師的地位降到最低 也許跟見習生差不多
2. 自己所屬的病人被收入外科加護中心時 由於換藥等動作相當頻繁
加上護理人員態度窮凶極惡 衝突的機會很多
但礙於外科不電小姐的傳統 怨氣只能自行吸收
NICU及SICU的人員互相流動相當快
所以可以視做同ㄧ個工作群體 與內科系統加護中心不同
在加護中心實習 晚上若碰到病人治療無效往生
實習醫師要負責移除病人身上所有的導管
包括A-line, CVP, Foley catheter 及NG tube 有的還有Shelly(洗腎用)
血管的導管移除時 由於病人已無生命跡象 凝血功能很差
此時只見一個實習醫師兩隻手 十個手指頭
同步把導管移除"併"止血及傷口縫合 且不得於床單上染上大片血污
否則會遭到護理人員大力的撻伐
在內科系統加護中心 處理病人遺體時護理人員會多人同步協助醫師移除導管
對病人的尊重程度 由此可見一斑
<心臟外科加護>
這是近ㄧ年才成立的單位 內部裝潢相當豪華 可惜無機會實習 不予討論
<呼吸加護中心>
通常在內外科加護中心住了ㄧ段時間後 病人不見得可以完全脫離呼吸器
有些病人會會診胸腔外科做氣道切開手術 提供一永久性造口
避免因長期使用氣管插管而產生氣道狹窄等併發症
礙於健保給付規定 會下轉呼吸加護做較為長期的weaning計畫(脫離呼吸器)
然而呼吸加護是介於加護中心和普通病房之間的單位
病人照顧上較為簡略 且沒有動脈導管可以供頻繁抽血化驗
呼吸加護的地理位置侷限於醫院偏僻角落 常常造成病人被忽視
"過客"心態在這裡非常明顯
若是內科病人 尤其是胸腔內科的病人 會受到比較詳細的評估
其他內科的病人 只是當成置放慢性重症病患的場所
外科病人的話 會被當成外來物體 也許就佔張床而已
每天都被問說什麼時候可以轉至普通病房
相對影響到此處護理人員的態度
把自己當成普通病房的護理人員看待
病人需要離開呼吸加護時無法比照其他加護中心由醫護共同陪伴處理緊急狀況
由於在此處也很難找到該床負責的護理人員 所以接觸面小 衝突減少許多
<燒傷中心>
這是整形外科管轄的範圍 分為內部加護中心和外圍普通病房
這裡的護理人員完全沒有加護中心該有的素質 是相當奇怪的一個單位
本人找不到適當的言語可以形容內心的感覺
<急診室>
這大概是所有人都得面對的惡夢
在這裡 要先有一個認知 把所有的工作都當成DIY的樂趣
因為only you
一個病人從檢傷分類掛完號 走到診間開始
1. 實習醫師要問診 將病人情形輸入電腦病歷
若是住院醫師先問診 ㄧ樣由實習醫師事後補打病歷
住院醫師問診純粹for fun
2. 若病人需要打上點滴觀察 接下來的動作就是
a. 自己準備點滴及點滴架 推到病人床邊 記得點滴管的氣泡要排乾淨
b. 準備IV catheter及抽血需要的各式試管
c. 很不幸沒打上點滴 且怎麼試都失敗 千萬不要找護理人員幫忙
只能和同學私底下互相掩護 否則只會討罵
d. 抽完的試管 記得自己把管子和檢驗單放在塑膠袋分裝好
然後走到氣送筒前把檢體傳送出去
千萬不要裝傻把檢體放在桌上請護理人員送 不然只會討罵
3. 病人若需要做放射科檢查 打完申請單 請自己呼叫班長推送病人至檢查室
千萬不要請護理人員幫忙呼叫 否則只會討罵
(晚上做打顯影劑的電腦斷層 記得要去推顯影劑
因為夜間放射科沒有護理人員可以幫忙 只有一群和你ㄧ樣沒有醫師執照的人)
4. 病人若需要放至鼻胃管或尿管 請自己準備相關器材
這時候請回想每個配件會"藏"在哪個完全無標籤標示的櫃子裡
千萬不要請護理人員幫你準備 或是問護理人員配件會放在哪裡 否則只會討罵
準備好器材後 請自己完成放置的程序 不會有人幫你打尿管的水球
5. 碰上病人需要傷口縫合或換藥 記得在戴上無菌手套前準備好可能會用的器械
千萬不要臨時請護理人員幫你上器械 不然只會討罵
6. 病人若要結案住院或返家 動作務必快 把病歷complete
千萬不要跟護理人員說自己還在忙 否則只會討罵
7. 忘了說ㄧ點 如果病人需要留尿液 或其他體液檢體(如吐血病人)
請自己拿個容器讓病人盛裝檢體
千萬不要讓病人跟護理人員要容器 否則只會討罵
8. 病人需要做心電圖檢查時 若為年輕女性 只能冒著被告性騷擾的罪名
千萬不要請護理人員陪同檢查 否則只會討罵
9. 有時莫名其妙被罵 還是得忍氣吞聲 裝笑臉賠不是 否則還是討罵
<產房>
這不是重症單位 但是也是個特殊到了極點的地方 大家都會去兩次
產房的護理人員只會接生 其他的護理技術都已經忘記了
且婦產科目前完全由住院醫師為主 實習醫師只能奉命行事
與外科加護面臨相同的情形 也就是完全沒有地位可言
切忌 不要想從產房護理人員口中問到病人的狀況
因為她們是絕對不屑與卑賤的實習醫師交談的
也只有這個單位 在護理人員需要睡眠的時候 會"請"實習醫師在產房坐鎮
產房規定值班人員不得離開產房護理站 於是住院醫師與護理人員會共同訂餐
卑賤的實習醫師 若沒有強力的同學愛支持 也許只能喝水度日
而且要記得 吃飯不可與護理人員同室 因為地位階級不同 不可輕忽
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寫到這裡 總算告一段落了
對於90%的單位 本人大概描述過一次
主體仍以單位特性為主
沒有深入探討在該科的工作內容為何
希望對學弟仍有一定程度的幫忙
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