[理賠] 宏泰 PRP 理賠心得

看板Insurance作者ajer (阿哲阿哲)時間1月前 (2024/04/02 12:54)推噓15(15推 0噓 11→)

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先說結論：宏泰薰衣草實支針對PRP的理賠，他會去挑「醫療常規」這個點來拒賠小弟因重度呼吸中止症被醫生建議做懸雍垂軟顎皮瓣手術這個手術是一定要住院的這點住院手術倒是沒什麼問題因小弟受惠保險版多年前已買了富邦NHR、全球XHR及宏泰薰衣草手握三實支自然是能用的都用上住院病房差額也因為薰衣草能用雜費出讓我有辦法住到8000一天的單人病房但到了理賠時富邦、全球甚至公司團保的南山沒有任何問題的就理賠下來但到了宏泰薰衣草理賠第一次我不清楚要附上明細表所以我自費醫材那塊暫時不理賠因住的離開刀醫院有點遠有問了宏泰理賠人員他表示可以用醫院簽的「自費項目同意書」來代替明細第二次理賠下來宏泰除外了我三樣自費支出 1. PRP 2. 海昌膠原蛋白粉 3. 止血粉這三樣加起來就八萬多因為被除外太多差額有點大我立刻回醫院重開自費項目明細表第三次申請理賠經過了審核補賠了「膠原蛋白粉」跟「止血粉」但PRP還是除外不賠經電話詢問了理賠人員他表示原因PRP是「不符合醫療常規」宏泰的意思是PRP是用在慢性關節炎之類的開刀的傷口用PRP是「不符合醫療常規」的我聽到PRP持續被除外持續覺得莫名奇妙直接到意見信箱留言表明我要做「評議」前的「申訴」請該公司三十天內回覆我否則我會直接評議以下分我個人及宏泰及評議中心的邏輯分開說我的邏輯：我問了我的開刀醫生醫生覺得PRP能加速癒合傷口所以才使用另外我Google「耳鼻喉科」及「PRP」相關搜尋的醫院衛教文章不少表示在耳鼻喉科手術傷口上裡使用PRP 很多醫院都會這麼做也不只一家醫院衛教文這麼寫「打呼」加「PRP」更是有許多文章我在醫生的建議下使用自費項目也沒超出保額我的醫生也認為使用了有其醫療的效果我不懂為什麼不賠宏泰的邏輯：總之經過過了約兩週的調查宏泰申訴科的人員回電給我說他個人理解醫療方法日新月異可能PRP有其醫療效果但他們還是認為PRP用在懸雍垂的開刀傷口還是「不符合醫療常規」他最主要的立論是「評議中心」的案例就是不認為PRP的適應症包含開刀的傷口我請他找案例給我看該申訴人員也十分耐心的回應我並整理了評議決定書 112年1561號 112年1081號 111年657號 112年1465號 112年1465號以此作為不賠的理據心得及結論：最後我放棄這個PRP的爭執了但是我不認為「不符合醫療常規」應該用來框保戶我們不是專業醫療人員在醫生的建議下使用自費項目病人還要考慮所謂的「醫療常規」實在太不合理宏泰的確在拒賠這方面頗有一套能在眾多評議中找到一個立足點來排除未來跟PRP有關的所有理賠的確宏泰靠著評議書是站得住腳但我還是覺得某些自費項目或許不那麼常見不是每種自費項目都顯而易見的有效的但如果醫生認為有療效為何還要病人跟保戶來考慮「醫療常規」甚至我認為他們第二次拒賠我的「膠原蛋白粉」跟「止血粉」這兩項應該也是在考慮用「醫療常規」來框我可能沒那麼多對他們有利的評議決定所以才賠的吧最後還是謝謝宏泰的申訴科人員在努力拒賠的公司當申訴人員真的不容易以上跟大家分享與宏泰的理賠交手過程也讓大家看看宏泰的理賠人員對於PRP的看法希望對大家有幫助老話一句小弟只是業餘保戶非專業人士如果有更專業的看法歡迎提供但請理性討論切勿批評攻擊才會讓大家更願意分享自認案例造福他人謝謝 ----- Sent from JPTT on my iPhone -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 39.10.26.40 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1712033676.A.460.html

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otmm

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waakye

04/02 13:11, 1月前 , 2^F

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svcc

04/02 13:39, 1月前 , 3^F

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