[編譯] 援助依然是有效 -- Jeffrey Sachs
圖文版
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援助依然是有效的 by Jeffrey Sachs
http://www.foreignpolicy.com/articles/2014/01/21/the_case_for_aid
我長久以來相信對外援助是經濟發展的工具之一。然而這樣的立場並不容易維持，尤其是
在美國，因為公眾的誤解、政治對立、以及意識形態等，都對於外援採取敵視或鄙視的立
場。雖然近來的證據都顯示發展援助在適當的設計和傳遞之下是有作用的，並且拯救了限
於貧苦的人民，幫助了經濟的成長。在這些證據之上，蓋茲夫婦也寫了公開信（
www.gatesletter.com）強調了外援的重要性和有效性。
如同過去經驗，運用我們的理性推演、知識管理、科學技術、從做中學等，可以設計出高
效率的援助項目，拯救生命並推廣發展。這必須在全球各國與地方社區的合作下才能達成
，使地方的脈絡能夠連結。而證據也是這樣顯示的。
當然，我不相信援助是唯一或主要的經濟發展動力來源。我不相信外援一定都是有效的。
我們也不該縱容非洲許多國家糟糕的治理──而其實華盛頓的治理也不怎麼好。外援是促
進發展眾多工具中的一項，在搭配良好的經濟政策、透明、良善治理、以及有效地部署新
科技下，將可以有最好的效果。
紐約大學William Easterly教授長久以來疾聲反對援助，並在最近宣聲援助的辯論已經結
束（http://reason.com/archives/2013/12/26/the-aid-debate-is-over），因為在他已
經獲勝的理論下，大規模的援助計畫都注定失敗。然而最近的經驗資料顯示他的診斷和處
方都是錯的。
過去13年來，外援在質與量最大突破是在公眾健康領域（不像其他社會部門，例如教育和
衛生，外援的提升並不顯著）。因此，貧窮國家的公眾健康進步也相當顯著。不只是量的
改進，新的公眾健康制度，例如Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and
Malaria以及Global Alliance for Vaccines and Immunization，使得增加的援助能有效
傳遞。
在低收入國家，增加的援助採用創新的制度，成功地改良了公眾健康體系。例如疫苗覆蓋
率的提升與擴大（大部分透過GAVI和UNICEF）、HIV/AIDS療法的覆蓋擴大、肺結核控制的
擴張（透過Global Fund和美國的PEPFAR項目）、以及瘧疾進一步的控制。我特別提出瘧
疾，是因為Easterly教授特別拿這一點來說明他反對的理由。幸好全球各界並沒有聽這些
錯誤的建議，而是繼續擁護公眾健康社群的健壯。
在世紀之交，瘧疾曾經是全球援助爭辯的焦點。包含我在內的許多研究，以及世界衛生組
織總體經濟與健康專員的報告（
http://whqlibdoc.who.int/publications/2001/924154550x.pdf）都指出，瘧疾不只是
一種健康上的災難，也造成經濟龐大的負擔，特別是在下撒哈拉非洲。幸運的是，世界各
國已經注意到此事。在2000年，聯合國千禧年宣言、非洲瘧疾高峰會和G8宣言都開始處理
瘧疾並且廣召全球參與行動。爭論於是開始轉為政策：瘧疾的負擔如何減輕？
我們必須檢視一些關鍵的細節才能謹慎地理解外援。從1990年開始，世界衛生組織、學術
界、以及各式各樣來自世界各地政府單位的瘧疾專家們就在討論如何有效地控制瘧疾。瘧
疾專家們重視經過殺蟲劑處理的蚊帳在遏止疾病散播的重要性。他們也強調第一線藥物必
須盡快提升到下一代，特別是使用青蒿素（artemisinin，一種由中國科學家所發展出來
的抗瘧疾藥物）與其他藥物混合體的，因為瘧疾的抗藥性已經讓上一代的藥物（主要是氯
奎寧chloroquine）不堪使用。蚊帳和有效藥物的結合（在行話中，前者被稱為vector
control、後者被稱為case management），在快速的感染診斷支持下，拯救了大量的生命
並降低瘧疾傳播。
確實，流行病學理論以及實務經驗指出，若蚊帳的能被廣泛使用（大約四分之三，但取決
於當地的狀況），瘧疾將顯著降低，甚至讓沒有蚊帳保護的人都能受益。這種對非使用者
的「擴散」保護被稱為群眾行動效應，這類似於非疫苗使用者也受到疫苗大量使用的保護
原理，因為越來越少人容易受到感染，疾病自然就不易傳播。這種群眾行動效用成為瘧疾
控制戰略的一環，在實務上就是強調提高蚊帳的使用。
在推廣使用蚊帳的政策之下還有一點：不是所有的蚊帳都一樣。高品質的蚊帳不只是在物
理作用（直接保護身體），也有化學作用，因為蚊帳上也摻有殺蟲劑可以排斥甚至殺死接
近蚊帳的蚊蟲。在2000年代初期以前，蚊帳必須經常送回做殺蟲劑處理（例如浸泡）以維
持殺蟲效用。Sumitomo Chemical隨後發展出了長效型的殺蟲蚊帳（long-lasting
insecticide-treated nets, LLINs），縱使多次清洗也能維持功效長達至少五年。其他
企業例如Vestergaard和BASF也發展出他們的長效殺蟲蚊帳。這是巨大的突破，但這些高
品質蚊帳的價格仍相當昂貴。
從新蚊帳、新藥物、改良的診斷、到減緩的疫情，這些是2000年以來的瘧疾控制政策成功
的關鍵。他們使援助者願意支出更多在長效殺蟲蚊帳的免費贈送與發配，免費使用新一代
青蒿素藥物，以及更快速的診斷工具。這些都是沒有財務支援下的窮人原本難以獲得的，
就算是有各種折扣或是社會行銷的手段，結果也是一樣，因為許多家戶根本就沒有收入。
並且，貧困的家庭寧可合資購買大量便宜但低效用的蚊帳。
低收入非洲國家政府需要各援助國擴大援助，因為他們的稅收短少，難以支援自身的公眾
健康設備與系統，包含瘧疾控制所需。總體經濟與健康專員所作的財務報告估計，這些平
均生產毛額500美元的非洲國家，每年每戶只能集合出大約15美元用在基礎醫療上，然而
以上所需要的基礎公眾健康系統每年所需的經費卻是每人50-60美元。
Easterly教授在他2006年出版的The White Man's Burden（
http://www.amazon.com/gp/product/B000QJLQXU）中宣稱，免費的蚊帳通常流落到黑市
，使得衛生站難以補貨，或是變成漁網或婚紗。他說根據尚比亞的研究（
http://w3.ifrc.org/Docs/pubs/health/malaria/zambia-casestudy.pdf），拿到蚊帳的
人，有70%沒有在使用。然而這份研究其實由美國紅十字和CORE主導，所下的結論其實是
成功的。Easterly反對全球對於瘧疾控制的行動。然而在2007-2008年轉折出現了，肯亞
衛生部長Charity Ngilu主導的蚊帳分配作業經過調查顯著降低了全國瘧疾的散播（
http://www.who.int/malaria/publications/country-profiles/profile_ken_en.pdf）
。
接著，世界衛生組織也用其權力在下撒哈拉非洲帶動蚊帳的免費配送（
http://www.who.int/malaria/publications/atoz/itnspospaperfinal.pdf）。聯合國秘
書長潘基文也在聯合國各機構設立了免費配送蚊帳的政策（
http://www.un.org/News/Press/docs/2008/sgsm11531.doc.htm），並呼召各國政府與非
政府組織支持這些政策的擴大（
http://www.un.org/News/Press/docs/2008/sgsm11531.doc.htm）。潘基文的領導在全球
的尺度上扮演決定角色。在Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria以
及美國總統瘧疾倡議（http://www.pmi.gov/）之下，大約3億個蚊帳在2008-2010年之間
被免費發送。結果是，在2000-2012年，非洲5歲以下兒童因瘧疾死亡的數字下降了51%。
這是歷史性的成就，每年有大約50萬的小孩被拯救。只要各援助國持續支持有效控制瘧疾
的項目，更大的成就將是可預期的。Global Fund每年需要50億美元來支持窮國的健康預
算。然而Easterly教授卻不斷攻擊援助，而他的論點嚴重傷害了公眾對於健康所需貨物的
補充。
2000年以來下撒哈拉非洲的公眾健康改善是驚人的。超過1千萬的HIV感染者，在援助項目
的支持下，也開始接受到抗反轉錄病毒藥物等舊命藥物的治療（
http://www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2013/june/20130630prtreatment/
）。Global Fund的協助下（
http://www.theglobalfund.org/en/about/diseases/tuberculosis/）在肺結核患者也受
到更多治療，全球死亡率從1990年以來下降了45%，1995-2012年拯救了大約2200萬人的性
命（http://www.who.int/gho/tb/en/index.html）。在援助者支持的提升下產前健康探
訪、制度化的分娩、緊急產婦照護等的增加，使得下撒哈拉非洲產婦死亡率從1990年的萬
分之85下降到2000年的74、2010年的50（
http://esaro.unfpa.org/webdav/site/africa/users/africa_admin/public/Trends in
maternal mortality A4.pdf）。五歲以下兒童死亡數從1990年的每年1260萬下降到2000
年的1080萬、2012年的650萬（http://www.who.int/gho/child_health/en/）。
這些成就給了我們很大的啟示：良好設計的援助項目配合良好的運作原則，包含清楚的目
標、指標、里程碑、交付、以及財務流動等，可以造成完全不同的結果。而這些項目應該
被設計並應用在更大規模上以造福更多人。這些必須配合良好的實務行動，例如結合新銳
的藥物、蚊帳、診斷，以及社區為單位的瘧疾控制。經濟學家們也需要和其他領域專家合
作，例如公眾健康等，以設計更有效的援助介入計畫。而這些成就也是Easterly教授無法
否認的。
過去10年援助的成功拯救了上百萬條性命，這些錢花得太值得了（加起來只占富國收入的
非常小一部分）。各式各樣的援助，包含公眾健康、債務解緩、以及其他預算支持計畫等
，協助下撒哈拉非洲走向更高的經濟成長與發展。數十年來第一次，非洲的貧窮率顯著下
降（從1999年的58%降到2010年的48.4%）（
http://iresearch.worldbank.org/PovcalNet/index.htm）。區域經濟成長大約每年有5%
，使其成為僅次於亞洲世界成長最快的地區。
當然援助不是一定就成功，有很多的變數在其中。但是援助確實有幫助。研究指出援助的
時間點與型式將影響經濟成長，而其效果將隨著國家以及元住品質之差異而不同（
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-0297.2011.02482.x/abstract;jsessionid=614FCD8E1C17258E2D84A02A41C2633D.f04t03
）。瘧疾的案例只是其中一個最明顯的。在整個大陸，援助也貢獻於教育、農業、衛生、
基礎建設……等的改善。
Easterly教授在The White Man's Burden中宣稱：你只需要運用手邊適量的資源就可以改
變窮人的生命。他所強調的「適量的資源」誤解了真實世界的主竟。我們居住的是有大量
財富的世界。富國在全球掌握的資源可不只是「適量」的。2012年對下撒哈拉的援助只佔
援助國大約0.1%的國民生產毛額（大約每年450億美元）（
http://www.oecd.org/dac/stats/statisticsonresourceflowstodevelopingcountries.htm
）。我們應該要動員更多的資源。只要提升到1%，全世界的極端貧窮就非常有可能消失。
當然，我們也要注意哪些援助起了作用，哪些有效，哪些可以擴大規模。2000年以來的樂
觀證據說明，良好設計的援助可以造成驚人的影響。
問題不在於要不要援助。援助是必要的，並且可以非常成功。問題在於如何傳遞高品質的
援助到世界最窮且最脆弱的人手中。
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