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肝髒生化檢查是臨床常用的實驗室檢測項目，主要包括ALT、AST、總蛋白、白蛋白（Alb
）、球蛋白、TBil和DBil等指標。
作者 | 李飛 陸倫根 上海交通大學附屬第一人民醫院
來源丨臨床肝膽病雜誌
肝損傷主要表現為肝髒酶學改變、膽紅素代謝異常、物質合成功能障礙以及生物降解功能
下降，但不同疾病所引起的生化異常和結構改變在性質和程度上各具特征。此外，膽道疾
病亦可引起肝功能異常。
肝髒生化檢查是臨床常用的實驗室檢測項目，主要包括ALT、AST、總蛋白、白蛋白（Alb
）、球蛋白、TBil和DBil等指標。近年來肝髒生化檢查又新增了一些項目，如鐵蛋白、前
白蛋白（prealbumin，PA）、透明質酸（HA）等。各檢測指標具有不同的臨床意義，可以
將其分為四類：肝細胞損傷標誌物、膽紅素代謝標誌物、肝髒合成功能標誌物以及肝纖維
化相關血清指標。通過對這些檢查指標的分析可以判斷疾病的性質以及嚴重程度，為疾病
診斷和治療提供依據。
一
肝細胞損傷標誌物
氨基轉移酶
ALT和AST是臨床應用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。ALT主要分布於肝細胞胞漿，
AST主要分布於肝細胞線粒體，少數分布於胞漿。當致病因素導致肝細胞變性、細胞膜通
透性增加時，從細胞內釋放的主要是ALT；而當肝細胞嚴重損傷、壞死時，線粒體內的AST
便釋放出來，導致血清AST顯著升高。輕型肝炎發生時，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝
硬化和肝癌發生時，AST/ALT比值上升。因此，測定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利
於肝功能異常的診斷和鑒別。
生理狀態下，血清中ALT和AST活性較低，通常低於40U/L。在致病因子的作用下，肝細胞
變性和壞死都會導致細胞內ALT和AST釋放入血引起血清轉氨酶活性升高。各種致病因素所
致肝病會引起ALT和AST不同程度升高，因此，對於ALT和AST活性的分析可用於疾病診斷和
鑒別以及評估病情嚴重程度。各種肝髒疾病都能引起轉氨酶輕至中度升高，因此，中等程
度以下（<300U/L）的轉氨酶升高無特異性。若ALT急劇升高（>1000U/L），提示存在大量
肝細胞壞死，其最常見的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或藥物性肝損傷、急性缺血性肝病
等。此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆狀核變性也能導致轉氨酶急劇升高，但同時伴有自
身免疫性抗體升高或銅代謝異常。
如果致病因素持續存在，肝細胞長期遭受損傷將會引起轉氨酶長期升高，常見疾病有慢性
病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及藥物性肝損傷；
少見疾病有自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等。在我國，由於HBV感染率甚高，因此慢性
乙型肝炎是導致轉氨酶長期、反複升高的主要原因，這類患者轉氨酶升高以ALT為主，並
且AST與ALT的比值（AST/ALT）常<１，結合病毒學檢查容易快速明確診斷。而對於酒精性
肝病患者，血清轉氨酶水平通常<400U/L，並且以AST升高為主。對於長期大量飲酒者，
AST/ALT>2提示酒精性肝病可能，AST/ALT>3更具有診斷意義。另外，藥物性肝損傷也是肝
功能異常的常見原因。長期服用抗結核藥如異煙肼、利福平、氮唑類抗真菌藥以及抗抑鬱
藥等均可引起血清轉氨酶持續升高，停藥後肝功能迅速恢複正常。除了肝髒病變外，其他
系統的疾病也能導致血清轉氨酶持續性升高，如甲狀腺功能亢進、感染性腹瀉、神經性厭
食症、Addison病以及肌病等。這些疾病引起的血清轉氨酶升高往往處於中低水平，當原
發疾病被有效控製後，ALT和AST亦逐漸恢複正常。
堿性磷酸酶（ALP）
血清中ALP主要來自於肝髒、骨骼和腸道，臨床上測定ALP主要用於骨骼、肝膽系統疾病等
的鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。膽道梗阻時，血清中ALP顯著升高，並與膽道梗阻
程度和時間呈正比，而此時ALT升高不明顯，因此ALT/ALP比值較小，通常<2；在肝細胞損
傷時，ALT顯著升高，ALP不升高或輕度升高（<3倍正常值上限），ALT/ALP比值較大，通
常>5；而當ALT/ALP介於2-5時，提示肝細胞和膽道均受累及。值得注意的是，多種因素可
引起正常人血清ALP顯著升高。正常小兒ALP活性可達正常成人的2-5倍。餐後（尤以高脂
餐）小腸分泌的ALP進入血中，一般可增高30U/L或更高，在B或O血型人中可持續12h。妊
娠亦可引起ALP升高，可達2-3倍正常值上限。因此，在分析ALP升高時應排除以上幾種特
殊情況。
γ-穀氨酰轉肽酶（GGT）
GGT主要分布於腎、肝、胰腺，但腎髒釋放的GGT主要經尿液排出；血清GGT主要來自於肝
髒，而肝髒GGT主要分布於膽管上皮細胞和肝細胞膜管腔面，二者在發生變性和壞死時會
導致GGT大量溶解釋放入血，引起血清GGT升高。因此GGT升高提示肝髒疾病，尤其是膽道
疾病。肝外膽汁淤積（由膽結石、膽管炎、胰頭癌引起）和肝癌的GGT明顯增高，可高達
5-30倍正常值上限。梗阻初期，GGT/AST比值為3-6，長期梗阻GGT/AST比值常>6。肝實質
性疾病如急性肝炎時：GGT通常輕度升高；脂肪肝、肝硬化活動期時：GGT一般輕度升高；
慢性肝炎及肝硬化非活動期：GGT可見正常。此外，血清GGT主要來自於肝髒，因此其可以
用於輔助判斷ALP的來源；ALP升高，GGT正常，表明ALP來自於骨骼或腸道；若二者均升高
，表明ALP來自肝髒，提示肝膽系統存在疾病。
二
膽紅素代謝標誌物
膽紅素由肝髒產生，經膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結合和排泄作用。膽紅素
測定包括TBil和DBil，二者之差為間接膽紅素（IBil），多種致病因素可引起血清膽紅素
升高，導致黃疸。臨床上將黃疸分為四類：
（1）溶血性黃疸；
（2）梗阻性黃疸；
（3）肝細胞性黃疸；
（4）先天性膽紅素代謝障礙。
當發生血管內溶血或紅細胞大量破裂時，體內產生大量IBil而超過肝髒的攝取和代謝能力
，血中IBil顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時DBil、ALT、AST和ALP基本正常；當膽道
因為結石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時，肝細胞分泌的DBil排出受阻，由於膽管內壓
增高致使DBil逆流入血液，因此出現血中DBil顯著升高，IBil不升高或輕度升高，且伴肝
髒酶學改變，此為梗阻性黃疸。而當肝細胞受損時，一方面肝髒無法完全攝取和結合IBil
，另一方面肝細胞內的DBil會從受損的肝細胞釋出，因此導致血液中DBil和IBil均升高，
同時轉氨酶也顯著升高，即導致肝細胞性黃疸。此外，Gilbert綜合征因肝細胞攝取IBil
障礙以及肝細胞微粒體中葡萄糖醛酸轉移酶不足導致血液中IBil顯著升高；
Dubin-Jonhson綜合征主要因為肝細胞無法將DBil排泄至毛細膽管而致DBil升高。上述3種
膽紅素代謝障礙性肝病均不引起肝髒酶學顯著改變。據此可初步判斷黃疸的類型和原因。
三
肝髒合成功能標誌物
白蛋白（Alb）
肝髒是人體合成Alb的唯一器官，合成後供機體需要，且幾乎不被排出，其在血漿中的半
衰期約為21d，因此Alb的高低反映肝髒合成代謝功能和儲備功能，也是評估肝硬化嚴重程
度及判斷預後的指標。Alb增高主要由於血液濃縮而致相對性增高。在正常飲食和腎功能
正常情況下，Alb降低可能與肝功能異常、肝髒合成蛋白質功能下降有關。Alb<30g/L時部
分患者出現或將要出現腹水，至25g/L以下時預後不良，降至20g/L時預後極差。需要指出
的是，由於Alb半衰期長，其不能用於評估急性肝損傷。
凝血酶原時間（PT）
血漿PT是評價肝髒合成功能的另一指標，該指標檢測血液凝固時間，它需要肝髒產生的II
、V、VII、IX因子的參與。當肝細胞廣泛受損時，肝髒合成凝血因子的能力下降，導致PT
延長，超過3s以上為異常；4-6s時，表明嚴重的肝損傷且預後極差。在反應肝功能急性損
傷方面，PT優於Alb。由於在肝髒疾病早期僅有VII因子合成減少，因此PT出現延長早於活
化部分凝血激酶時間。
PA和血清假性膽堿酯酶（pseudocholinesterase，PChE）
二者均由肝髒合成，半衰期分別為1.9d和10d。其中，PA由於半衰期短，能快速、敏感地
反映肝細胞的損傷和肝髒的合成功能。研究表明急性肝炎時PA異常率為34%，而Alb異常率
僅為17%，因此PA能更靈敏地反映肝細胞損傷，可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標。此外
，動態監測PA能反映肝衰竭患者肝髒合成功能的好轉或惡化情況，動態觀察PA升高明顯者
預後好，降低或升高不明顯者預後差，故觀察PA早期動態變化能作為肝衰竭預後的判斷指
標之一。
四
肝纖維化相關血清指標
透明質酸（HA）
HA是一種分布在細胞外基質的氨基葡聚糖，主要由肝星狀細胞或纖維母細胞合成，由竇狀
內皮細胞降解，在眾多的肝纖維化指標中，HA的敏感性最高。急性肝炎時血清HA多正常，
慢性肝炎或肝硬化時由於肝髒代謝能力下降，HA清除減少，使血清HA水平升高，並且其升
高水平與肝髒炎症或肝纖維化程度呈正相關。
IV型膠原（type IV collagen，C IV）和層黏蛋白（laminin，LN）
C IV與LN均是構成基底膜的主要成分，當肝髒持續損傷時，二者合成增加，而肝髒對其降
解能力降低，出現毛細血管化。同時，血清中C IV與LN升高，且其升高程度與肝纖維化程
度具有相關性。
轉化生長因子（TGF）β1
TGFβ1是目前已知的最重要的肝星狀細胞活化因子，在正常情況下與其他細胞因子處於一
種網絡平衡狀態，共同維持肝髒內環境的相對穩定。肝髒慢性炎症時，Kupffer細胞大量
浸潤並分泌TGFβ1，TGFβ1進一步激活星狀細胞和其他間質細胞分泌TGFβ1，因此導致血
循環中TGFβ1水平升高，並且隨肝纖維化程度加重逐漸升高。此外，Ⅲ型前膠原、血小板
衍生生長因子-BB、基質金屬蛋白酶-1、基質金屬蛋白酶抑製劑-1、α巨球蛋白等指標亦
具有診斷肝纖維化的價值。上述各血清指標具有較好的特異性，但敏感性差，單一指標診
斷肝纖維化的作用有限，因此常聯合檢測多項指標診斷肝纖維化。近年來國內外建立了一
系列基於各種血清指標的肝纖維化無創性診斷模型，代表性的有FibroTest（其參數包括
α巨球蛋白、血清載脂蛋白A1、GGT、膽紅素及肝內珠蛋白）、APRI指數（AST與血小板比
值指數）和Forns指數（其參數包括血小板計數、GGT、年齡和膽固醇）等。國內同行也提
出SLFG模型（其參數包括α巨球蛋白、年齡、GGT和HA）、S指數（其參數包括GGT、血小
板和Alb）等評價慢性HBV感染所致肝纖維化。這些診斷模型能較好的區分S2及以上肝纖維
化，但對更早期肝纖維化的診斷作用極其有限。
五
肝功能異常診斷思路
（1）病史采集，包括肝炎病毒接觸史、飲酒情況、不潔飲食、藥物毒物史、家族史等；
（2）體格檢查，包括皮膚鞏膜顏色、肝髒大小、肝區觸痛、Murphy征等；
（3）實驗室檢查，包括生化常規、病原學檢測、免疫球蛋白分類定量和自身抗體等；
（4）影像學檢查，包括腹部B超、CT、磁共振成像等；
（5）肝穿刺活組織檢查，對於病因不明或需要進行評估病情的患者，有必要行肝穿刺活
組織檢查。
由於引起肝功能異常的病因較多，既有肝髒本身的疾病，也有其他系統的疾病，對於肝損
傷的診斷有時顯得較為困難，因此需結合病史、實驗室檢查和影像學等多方面的信息才有
可能明確診斷。
六
小結
肝髒生化檢查，包括肝髒酶學檢查、膽紅素代謝檢查、肝髒合成功能檢查及肝纖維化血清
學指標等，能較全面地反映肝髒功能狀態，為肝功能異常的診斷提供重要線索，並能動態
監測病情，是臨床應用最廣泛的實驗室指標。除此之外，肝功能異常的診斷還需要詳細的
病史采集和全面的體格檢查，以及病原學檢測和B超、CT等影像學檢查資料甚至肝活組織
病理檢查。只有將多方面的資料綜合起來才能最終確定病因，評估病情，明確診斷，進而
指導下一步的治療。
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