[新聞] 失真的台鐵體檢報告半數改善項目未實現

看板Gossiping作者powerdavid (hatano yee)時間2年前 (2022/03/28 17:01)推噓4(5推 1噓 4→)

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備註請放最後面違者新聞文章刪除 1.媒體來源: 報導者 ※ 例如蘋果日報、自由時報（請參考版規下方的核准媒體名單） ※ Yahoo、MSN、LINE等非直接官方新聞連結不被允許 2.記者署名: 文字／林雨佑嚴文廷柯皓翔攝影／陳曉威設計／江世民體檢報告檢核／台灣鐵道暨國土規劃學會；核稿／方德琳、楊惠君；責任編輯／陳思樺、張詩芸 ※ 若新聞沒有記者名字或編輯名字，請勿張貼，否則會被水桶14天 ※ 外電至少要有來源或編輯如:法新社 3.完整新聞標題: 【鐵道學會獨家評析】失真的台鐵體檢報告，半數改善項目未實質完成 ※ 標題沒有完整寫出來 ---> 依照板規刪除文章 4.完整新聞內文: 在太魯閣事故週年前夕，《報導者》與台灣鐵道暨國土規劃學會合作，逐項檢視體檢報告所列的改善項目，出一份有別於台鐵、交通部自打分數的進度追蹤。很遺憾，鐵道專家們共同檢視的結果指出，144項僅29項完成，與行政部門宣稱完成136項有極大落差。顯然，關乎安全的體檢報告都仍能輕易解除列管，更凸顯台鐵公務機關與監理架構非改不可。 2018年10月台鐵普悠瑪列車在宜蘭新馬站翻覆，造成18死、291人傷。案發隔天，《報導者》即獨家曝光台鐵內部示警簡訊，顯示安全管理意識嚴重不足。台鐵改革勢在必行，行政院成立史上層級最高的「台鐵全面總體檢」會議，由行政院政務委員召集，完成一份台鐵改善項目達144項的總體檢報告。截至今年（2022）3月，體檢144項目完成狀況分成三類，由交通部解除列管的有109個項目，由委員會解除列管的共27項，只剩8項目尚未完成。台鐵說明，委員會指的是台鐵局內部的「安全管理委員會」，由11～15人組成，委員包括外部委員6～8人（交通部運輸研究所1人、專家學者5～7人），內部委員9人（本局局長、副局長3人、運務處、工機務處、電務處及營運安全處處長），並由局長主持。程序上，會先由委員會同意解除列管後，再送交通部同意解除列管。《報導者》也以總體檢為起點，4年來持續監督台鐵改革長路。 2019年9月，《報導者》獨家取得並揭露345頁《台鐵局總體檢報告》全文內容後，促使交通部公開報告並定期更新體檢進度。但是，台鐵改革真的完成了嗎？2021年4月2日，花蓮清水隧道口一台工程車從邊坡滑落至軌道，太魯閣列車撞擊工程車後出軌，造成49人死亡、213人傷。當時，交通部就已解除109項改善項目，其中包括：「軌道沿線施工路段安全措施」。既然台鐵體檢項目已經完成改善，又為何又一再發生重大事故？這份由台鐵、交通部督導自打分數的進度報告，恐怕失之客觀，應由第三方專業機構重新檢視才行。在太魯閣事故一週年之際，《報導者》與台灣鐵道暨國土規劃學會淡江大學運輸管理學系教授張勝雄、逢甲大學智慧運輸與物流創新中心副主任鍾慧諭，以及多位軌道與公共運輸從業人員合作。耗時花費一個月時間、召開數次會議，逐條檢視144項體檢改善項目的成效，並且針對體檢項目提出具體建議。報導者專家版體檢：144項目僅29項完成改善，與官方認定完成136項差很大專家們針對台鐵公開之「台鐵總體檢改善情形（3月版）」內容，就體檢小組要求改善的「事項內容」以及台鐵回覆的「本局辦理情形」之文字內容，各自進行解讀，認定是否真的實質完成，之後專家們再開會共同逐條檢視144項體檢項目的成效，並共同提出判定理由和實質建議。學會專家們將體檢項目完成的狀況細分為以下5項目：已完成：交通部或委員會解除列管，學會也認定已完成未實質完成：交通部或委員會解除列管，學會認定尚未完成未完成：交通部或委員會都尚未解除列管，學會也認定尚未完成無法判斷：交通部或委員會解除列管，學會從資料中無法判斷是否已完成體檢建議需調整：學會認為體檢建議可調整，使台鐵改善指標更具體台灣鐵道暨國土規劃學會專家耗費一個月時間進行認定、多次馬拉松會議討論以及後續整理，學會提出台鐵總體檢144項的認定報告（下稱學會版），其結果與交通部和台鐵內部委員會版本落差相當大。144項體檢改善項目中，已完成29項，未實質完成71項、未完成6 項、無法判斷26項、體檢建議需調整12項。官方／民間認知差異關鍵：台鐵資訊不透明、監理機制不完善、未設定明確指標台鐵通常認定有標準作業程序（SOP）就代表有管理有改革，但學會專家們更在意台鐵是否真正落實SOP。張勝雄分析，144項體檢項目中有很多是「有訂定SOP，但沒有落實、沒有監控」的情況。舉例來說，台鐵總體檢改善建議列管編碼1303是「軌道沿線施工路段」，官方體檢小組要求台鐵加強施工相關安全措施、依照SOP施工，養護完成後要求現場負責人確認，確保行車安全。台鐵則回覆，相關要求都已訂定SOP。而此項也在去年太魯閣號發生事故前一年，2020年3月被交通部解除列管。沒想到過了13個月後，一輛在軌道旁施工的工程車翻落，讓太魯閣列車高速撞擊出軌，造成49人死亡、213人受傷。此外，很多解除列管項目都看不到具體成效。鍾慧諭舉例，體檢小組認為資產活化和營運安全很重要，台鐵成立資產活化小組和營運安全小組後，該項目就解除列管。「營運安全不是事情有做，就可以解列是3年或5年創造多少收益或是開發案？還是3年內事故率要減少50％，其實都沒有訂指標，」鍾慧諭解釋，沒有具體指標就難以評估成效，當無法評估成效，就會認定改善目標尚未達成。台灣鐵道暨國土規劃學會也指出，體檢改善追蹤缺乏明確的監理機制。體檢改善項目中有很多是屬於常態監理業務，如軌道養護頻率、車輛維護等，表格只呈現「本局辦理情形」，卻沒有監理單位（如鐵道局）針對台鐵局辦理情形的監理情況，當少了有力的外部監理機制，僅交由內部委員會或交通部決定是否解除列管，將很難落實監督。運安會18項改善建議，台鐵至今沒半個完成此外，針對普悠瑪新馬站事故，並非只有行政院成立的體檢小組提出改善建議，獨立機關國家運輸安全調查委員會（下稱運安會）也針對台鐵局提出18項的建議改善事項，要求明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義、建立維修管理之工單機制、建立人員訓考分離制度、重新檢視並強化安全管理系統之建置等。然而，從2020年底運安會提出建議，台鐵提交改善計畫屢遭運安會退回重提，至今無任何一項有解除列管。對於台鐵的回覆，運安會的建議仍多為「請補充資料」、「不接受，建請重提」、「建議列管」。鍾慧諭對此解讀，如同學會版跟官方版的差異，對於事項要求程度不同，認定結果就會不同。 71項「未實質完成」，其中逾半與營運安全相關官方版認定已改善完成、解除列管的138項中，經學會認定，有71項屬於尚未實質完成，而其中又以「ATP（列車自動保護系統）」、「維修／採購管理」以及「人員規範／訓練」三大類直接涉及營運安全的項目通過率較低，《報導者》進一步整理，並加入專家的分析與具體改善建議。 1. ATP ATP是什麼？列車自動保護系統（Automatic Train Protection, ATP）是藉由連續速度監控並提供司機員正確的允許速度，監控範包括號誌機顯示資料、監控路線彎通、坡度等限速。該系統會不停偵測前後列車速度和距離，主要防止列車追撞和對撞，提高行車安全。 ATP與行車安全息息相關，普悠瑪新馬站意外即是因為關閉ATP後，列車超速行駛，才在新馬站彎道出軌。 ATP相關13項中只有2項被學會認定已完成改善。學會表示，ATP確實是列車安全的重要系統，但不會有系統能隨時確保正常運作，台鐵針對ATP系統一旦失效的各項應對作為，仍有待加強。學會舉例，體檢改善項目列管編碼3405為降級運轉時速規範，體檢小組明確指出，當ATP 系統隔離（關閉）後，規章要求列車限速60公里行駛，但道旁ATP異常時，限速卻又只有 25公里，兩者彼此有矛盾，要求台鐵檢討。台鐵則回應，限速25公里跟限速60公里的情境不同，無需修改規章。學會說明，將ATP隔離（關閉）後限速60公里，僅可防範類似事件重現於宜蘭線曲率半徑為300公尺之彎道時，列車不致超速出軌；但無法防範司機員因冒進號誌而發生的對撞、側撞等事故（1991年134號誌站、2007年大里側撞事故均屬此型態）。當道旁設備故障或未偵測成功時，若限制列車限速25公里，明顯較能防範此對撞、側撞之事故。張勝雄進一步解釋，台鐵無法確保ATP不會故障，萬一ATP發生問題，列車降速至時速60公里行駛，還不至於造成大誤點，但降速至時速25公里必定造成嚴重誤點，台鐵無法承擔這樣的壓力，只好訂一個降速至60公里的規定，「他（台鐵）如果覺得有問題，就應該開誠布公講出來，大家體會限制在哪，才能做一個折衷的解答。」張勝雄也建議，台鐵應該全面性地去檢討各規章的一致性，消除這種SOP互相牴觸的情況。 2. 維修／採購管理車輛、零件的採購維修管理與安全息息相關，普悠瑪新馬站事故起因即是因為列車主要動力的主風泵故障導致。「維修／採購管理」共27項中僅有4項認定已完成改善，為什麼台鐵的維修採購管理水平難以提升？張勝雄表示，台鐵文化是「重新購，輕維護」，喜歡買新車、新設備，但對後續保養維修不重視。他強調，設備維修管理資訊系統（MMIS）的概念不應只存在在台鐵運工機電中的機務（負責維修車輛），每一個單位都需要，大至列車，小至車站電扶梯的一個零件，都應該要有管理系統，才知道這個零件用多久，何時需要檢測、更換，「台鐵電車線常常斷掉，就是因為沒有MMIS的概念。」他坦言，全面建立設備維修管理資訊系統確實是個大工程，但捷運和高鐵都有類似的系統去做管理，相信台鐵也能做得到。 3. 人員規範／訓練「人員規範／訓練」13項目中，僅2項被學會認定為已完成改善。張勝雄提到，他有一位學生花了兩年時間才考上台鐵，進去後發現自己工作業務很多，其他人卻常閒著納涼，做不到兩年就決定離開台鐵。這樣的案例在台鐵很常見，勞逸不均、M型化人力、技術人力不足等都是台鐵人力結構常見問題。為何台鐵人力結構無法有效改善？鍾慧諭表示，鐵路營運是高度技術密集產業，但台鐵長久以來在公務體制裡面，員工不但位階、報酬不高，也沒有很好的獎懲機制，不斷在培訓新人、訓練也出現問題，惡性循環後就容易造成安全事故。鍾慧諭認為，若台鐵公司化後成為能獲利的企業，才有能力做好獎懲機制，也有彈性找到適合的人才，最終才能提升安全性。未完成項目事涉台鐵公司化、企業總部遷移 144項體檢改善項目中，官方版和學會版共同認定尚未完成的項目僅有6項，皆為事涉體制改革的項目，包括歷年行車事故分析、新一代行控中心、維修和監控智慧化系統以及公司化。今年3月，行政院通過《國營台鐵公司設置條例》草案，台鐵公司化勢在必行，卻遭台鐵企業工會、台鐵產業工會極力反對，認為應該先改革行車安全再來談公司化。對於安全改革和公司化，鍾慧諭這樣理解，安全改革是每日的實踐目標，把事情做好；公司化則是根本改變組織制度，把事情做對，「只有做好（安全改革）但沒有對（公司化）的機制，可能最後沒辦法真的做得很好」。鍾慧諭強調，體檢小組要求台鐵走向公司化是合理的要求，「沒有遠見就會有近憂，」台灣社會對於台鐵的期待不是只做好安全營運就好，而是成為國家可靠的交通骨幹系統。掀開144片體檢紗布，真正改善癒合的傷口很少多名成員、長時間反覆逐條檢視144項體檢改善情形後，鐵道學會成員共同發表了感性的心得。學會將144項比喻成交通部拿出來的紗布，「仔細一片片的檢視，我們發現有些傷口化了膿，有些大傷勢沒有清創及縫線，就妄想用消炎藥治癒，真正癒合中的，很少。」學會認為，從安全分析的乳酪理論（Swiss Cheese Model）可知，事故發生涉及組織、設備、程序、人員與環境這五大面向，這些由體檢小組專家在有限時間內提出來的144項，只是冰山一角。交通部和台鐵不應為了回應外界要求而急著結案，而應針對台鐵的組織存亡好好通盤檢討。「制度，是讓這些傷口癒合的唯一方式，交通部、鐵道局監理機制的完善，就如同醫療處置作為，積極處理創傷才會真正治癒，如果只是拿紗布蓋著，看不到，不代表不存在。」學會希望，透過逐項的檢核認定，才能讓台鐵的傷可以癒合，「唯有真正的知道如何恢復，如何防範，才能保障更多民眾的性命。」交通部：解除列管仍會持續追蹤對於台鐵體檢項目改善情形，官方版與學會版認定可解除列管（已完成改善項目）有著極大差異的部分，交通部次長胡湘麟接受《報導者》採訪時強調，即便在144項體檢項目中已經解除列管，交通部仍會持續追蹤，「解除列管在處理程序不是說這樣就沒人管，很多解除列管東西是移到另一個機制處理。」胡湘麟以ATP改善項目舉例，ATP若隔離（關閉）後，列車要降速到時速 60公里，台鐵局認為可以使用限速備援系統，這樣就不需要司機員手動降速至60公里，「它（台鐵局）說要委託中科院開發，如果委託程序完成，（交通部）就會解除列管，」至於後續開發跟檢測實裝運作是否正常，由交通部來追蹤，後續情形並不會顯示在台鐵總體檢144項改善情形裡面。胡湘麟也強調，不管該項目是否解除列管，他也要求台鐵局都要在3個月內要回報檢討報告，「能做完的3個月內要做完，不能做完的告訴我何時做完？」對於外部專家願意針對 144項目去做逐項認定，他也表達歡迎，並會和台鐵局和鐵道局內部的認定來互相比對檢視。對於運安會至今尚未對台鐵局、鐵路局或交通部解除任何一項列管項目，胡湘麟認為，運安會的標準比較高，「但這東西（解除列管標準）是互相溝通，」除此之外，也跟政策考量有關。他舉例，運安會對鐵道局一項要求是，在列車駕駛室裡面安裝防撞防火的聲音影像記錄器，僅供事故調查用，但此要求卻遭到司機員大力的反對。交通部為了在推動公司化時可以減少不必要干擾，就會把這項目優先順位往後擺，「此情況不是不做，但這是策略上考量。」普悠瑪事件後，還發生另15起重大鐵路事故 2018年 10月21日．普悠瑪號翻覆釀18死由樹林開往台東的第6432次普悠瑪列車，下午4時50分於宜蘭新馬車站過彎時脫軌，造成 18死、291傷，成為普悠瑪上路5年後首度發生的重大出軌翻車事故。事件引發社會高度重視，促使政府啟動台鐵總體檢、成立國家運輸安全調查委員會。 2019年 8月6日．三塊厝站虛驚事件由雲林斗六開往屏東潮州的第3231次區間車，表定18時37分停靠高雄三塊厝站，但列車卻過站不停、繼續開往下一站，之後列車倒退回三塊厝站時，後方第129次自強號駛入同一閉塞區間（當下只允許一列列車使用的鐵路區間範圍），越過了列車之間須保持的安全距離，司機員緊急停車，才避免追撞事故。 8月28日．佳冬站險發生追撞事故由屏東潮州開往台東站的第3501次區間車，準備駛離佳冬站時，司機員發現前方平交道遮斷桿未作動而停車，隨後第333次自強號進站時，發現前車還沒出站而緊軔停車，所幸列車並未追撞。 12月31日．新興巷平交道自強號撞堆高機由屏東潮州開往基隆七堵的118次自強號，12時11分行經社頭至員林間西正線新興巷平交道時，撞擊一輛違規通過而卡住的堆高機，造成列車出軌、車頭毀損。 2020年 3月18日．通霄站區間車險撞貨物列車第7101次南下貨物列車因誤點延遲通過通霄站，同時間第2633次區間車於鄰股準時開車，兩股道將匯入同一股道，幸好兩車司機員在極近距離下緊急停車，未造成碰撞。 4月10日．屏山巷平交道區間車撞聯結車由屏東潮州開往台中后里的第3198次區間車，13時12分行駛至高雄楠梓區屏山巷平交道，撞及1輛聯結車，造成車上1名司機員及4名乘客輕傷，另1名道旁保安人員受輕傷。 5月19日．成功站斷軌44公分險釀災北上第3218次區間車，晚間行經成功站附近時，司機員發現重大撞擊異音，後站務人員與道班巡視時發現斷軌44公分，不過未依SOP向調度員通報，後續仍有莒光號、普悠瑪號高速通過。時任交通部長林佳龍對此案震怒。 6月1日．集集線區間車車底失火集集線第2721次區間車，16時10分行經源泉至濁水站時，司機員發現駕駛台面板的機油壓力燈熄滅，停車檢查後發現第一節車廂底部失火，立即滅火並疏散乘客；無人傷亡。 6月10日．左營守車溜逸8公里第7202次貨物列車，上午11時許在新左營站調車時，一「守車」（掛在車尾的工作車）向南溜逸，調度員發現後立即讓新左營到高雄站路線淨空，守車滑行8公里後停在內惟站和美術館站之間，未發生碰撞事故。 6月25日．嘉義站自強號失火由七堵開往屏東第125次自強號，下午17時許行至嘉義站時，車頭冒出大量濃煙，因車頭有高壓電，消防員以乾粉滅火器滅火；無人傷亡。 2021年 4月2日．太魯閣號出軌事故，49人罹難由樹林開往台東的第408次太魯閣自強號，行經花蓮和仁到崇德間東正線時，在清水隧道北口前，撞擊一輛從施工便道滑落軌道的工程車，造成8節車廂出軌、車廂嚴重毀損，49 人不幸罹難、213人傷，是台鐵近60年來最嚴重的意外事故。 4月11日．中壢站自強號失火雲林斗南開往基隆七堵的第126次自強號，晚間18時9分進入桃園中壢站時，被發現第3車車底起火、冒白煙，消防隊到場搶救15分鐘後撲滅火勢；無人傷亡。 4月28日．新馬站區間車失火宜蘭開往花蓮的第4206次區間車，晚間18時22分進入宜蘭新馬站時，第4車車底起火，台鐵人員取滅火器撲滅火勢後，該車續行；無人傷亡。 5月4日．成功站貨車調車擠壞轉轍器由彰化開往后里的第7142次貨物列車，上午9時35分由在成功站調車時，因轉轍器未扳轉至定位，造成列車出軌；無人傷亡。 12月1日．施工鋼軌樁擊中太魯閣號車頭由花蓮壽豐開往新北樹林的第207次太魯閣自強號，上午8時52分行經宜蘭大里至新北福隆間時，邊坡施工處鋼軌樁掉落、擊中車頭駕駛室造成擋風玻璃碎裂；無人傷亡。 12月1日．復興號車廂行駛中分離由台東開往花蓮的第611次復興號，晚間20時42分行經萬榮站至鳳林站間時，第3車與第4 車分離；無人傷亡。台鐵總體檢大事記 2018年 10月21日普悠瑪號在宜蘭新馬站翻覆，造成18人死亡、291人受傷。 10月26日行政院成立台鐵大體檢專案小組。 12月21日行政院公布普悠瑪號事件「調查事實、原因及問題改善建議報告」，提出5項立即性及18 項整體性改進事項，由台鐵局辦理。 2019年 1月14日蘇貞昌接任閣揆，由林佳龍任交通部長。 1月18日台鐵總體檢第10次會議，林佳龍宣布體檢小組做出144項建議事項，預告1月21日完成書面報告、擇期公布。 8月1日國家運輸安全調查委員會（運安會）正式成立，針對重大事故進行獨立調查，探究全系統事故原因、提出改正措施。運安會依法須重新評估、檢視行政院的普悠瑪調查報告。 9月4日《報導者》獨家揭露遲未公布就封存的體檢報告，並指出原本中央級的專案小組默默被降格，由台鐵自行成立的體檢推動小組處理。 9月12日交通部正式公布體檢報告，後續定期公布體檢進度。 2020年 10月19日運安會提出普悠瑪事故調查補強報告，對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商，提出共27項改善建議並追蹤列管。 10月22日普悠瑪號事件滿2週年之際，時任交通部長林佳龍對5月發生的成功站斷軌案表達震怒，並表示再次檢視總體檢144項落實情形，不能流於紙上作業，要從制度、執行面改善。 2021年 4月2日發生太魯閣號出軌事件；行政院在事故後指出，144項建議已經完成解除列管109項。 4月20日交通部長林佳龍請辭下台，由政務次長王國材接任，並指其任內最重要的事將是台鐵改革。 2022年 3月3日被視為體檢核心改善項目、有助於台鐵公司化的《國營台灣鐵路股份有限公司設置條例草案》於行政院會通過，並送立法院審查。 ※ 社論特稿都不能貼！違者刪除（政治類水桶3個月)，貼廣告也會被刪除喔！可詳看版規 5.完整新聞連結 (或短網址)需放媒體原始連結，不可用轉載媒體連結: https://bit.ly/3wIV5ub ※ 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