[爆卦] 業內老實說 ，禾馨這次真的大包已刪文
這次禾馨的包外表看起來好像是保險業公開的秘密實則不然
這邊要稍微講解一下所謂的公開的秘密是啥
一般保險公司對於產婦的理賠
僅限於醫生判斷「有需要使用健保給付之外的醫療行為」
理賠上完全就是依照醫生的診斷證明以及收據
做實支實付或手術的定額給付
這部分就一有個解釋的空間
例如醫生會判斷產婦的體型體況 骨盆腔的大小
嬰兒的胎位胎況或是各種巴拉巴拉的理由來決定生產的方法
存在一個由醫師自由解釋的空間
所以有些孕婦可以拜託醫生
進行非必要的醫療行為 等於在診斷證明上背書
據此向保險公司請領保險理賠金 這算是醫師的自由心證
有些醫生不想沾上這種麻煩所以不願意配合
這塊其實舉證是相對困難的
所以一直以來保險公司對這塊都是睜一隻眼閉一隻眼
接下來講到保險公司這邊
這次的事件主要是由兩間較小的保險公司向檢方提供理賠的資料
通常越小間的保險公司 在實支實付的額度上都越有競爭力
如果再加上雙實支實付 生個小孩理賠金破百萬根本輕輕鬆鬆
另外實支實付的結構通常拆成手術費+雜費
手術費很好理解 雜費則是像止痛針止痛劑甚至健保不給付的壓力繃帶
禾馨這次做的事情是修改收據
將沒有進行的手術或雜費灌水到收據裡面
以求收據達到保險公司實支實付單一事件的理賠上限
例如孕婦這次生產自費總共花了20萬
但公司內部修改收據以達到保險公司實支實付的理賠上限50萬
等於孕婦藉由保險不當得利30萬
如果有做雙實支則是30+50
保險公司一定會覺得奇怪 怎麼每個孕婦來你家都賠到上限
所以這次才會鬧這麼大 跟整個企業的政治傾向無關
禾馨自己的後台系統甚至有修改前的收據資料
這已經不是醫療糾紛或是瑕疵這種民事官司
修改收據完全是商業詐騙的行為 屬於公訴罪
被調查的對象成罪可是會吃案底的
光是一個婦產科就抓出這麼多問題
更不要講兒科眼科以及其他科別
這次禾馨真的是大包
我看這個品牌跟企業這次大概涼了
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