Re: [懷孕] 高層次超音波的必要性？*
(原文恕刪 文長慎入)
您好 小弟鍵盤婦產科-威廉氏後人
剛好看到有版友在詢問關於高層次超音波的問題
小弟用我淺薄的知識跟各位簡單說明一下
我先聲明!!!
任何關於正在訴訟中或可能付諸訴訟的案件
小弟不作任何的評論喔
我既不是專家證人
也不是當事人
所以實在不適合做任何的評論
(所以拜託不要站內問我：
ㄟㄟㄟ 我兒子那裏好像比別人小很多，是不是產檢疏失???)
很多事情
我相信法律只是其中一種評估的方式而已。
至於醫德、醫學倫理等問題
一個醫生應該為產婦做到多少程度的著想
又應該為拿到多少報酬做多少付出等等問題
這也不在今天的討論範圍喔 ^^
對這方面議題有興趣的
可以參考孟子-滕文公下 中
對於為我、仁義、兼愛等等的評論
我也不知道我們醫生應該屬於哪家哪派
小弟我國文很爛
其實從高中到今天都看不太懂孟子到底想講什麼
我相信很多比我更了解、更適合這樣的議題的專家學者各有高論
(請原諒小弟 - 真的是不為也、也是不能也。)
另外，拜託不要問我：
如果今天是你-威廉氏後人本人或你小孩的話，如何如何？
我想像力很不好，我真的不知道…
今天純粹做”婦產科醫學” 的探討喔!
看不下去或者想看其他評論的
可以按END 或者左轉數字版搜尋相關議題喔
(麻煩本篇不要轉載到數字版喔 我無意與眾鄉民相爭)
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繼過去幾篇關於產檢項目的討論:
(有興趣者可以按a -> 再輸入 mrw -> 再按 Enter 就可以囉)
今天來跟大家聊聊我們婦產科醫師的眼睛 - 產科超音波
也會簡單跟各位說明健保超音波以及自費高層次的差異
(說明項目以台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明為主喔)
先說結論
說到醫用超音波，可謂20世紀是產科最偉大的發明之一!
早晚一定會得諾貝爾獎的!!!!!
(還是已經得了???)
超音波大概在你我還在肚子裡的時候
才剛引進台灣
其實使用歷史並不悠久
比起有人類以來的生產、接生、剖腹產等等的歷史相比
可以說不過短短幾十年
But!
自從產科超音波的普遍使用那天起
可以說產檢進入到了一個全新的世紀
過去的產婦主要是靠”做夢”來評估胎兒狀況的
不是我亂講喔
古書都有記載
最有名的是三國時孫堅夫人吳氏，
夜裡夢月入懷，後生策，待懷權時，又夢日入懷。 (晉．干寶《搜神記》)
(不知道是在說誰的沒關係，站在梁朝偉旁邊長得很像張震那個就是了)
如果有版友懷孕期間有夢到太陽飛進肚子的 先恭喜了
你小孩以後會做皇帝、還會活到70幾歲喔~
回到正題
超音波神不神？
神，非常之神，它神到甚至可以讓白海豚藉此轉彎喔!
(真的，不是開玩笑的，存粹做生物學討論，所以不要來告我!!!)
超音波是一種聲波
當然也不是你對著肚子大叫再趕快湊上耳朵就能聽見的那種
超音波是一種獨特的波動
藉由回聲、可以去評估穿透的、回彈的接觸面
它需要有水做為介質，
遇到軟的東西會穿透、硬的東西會反射
而探頭的接受器會用從白到黑的非常多種顏色去區分
甚至還可以用回傳的影像做電腦分析重組
重組出一個疑似3D的畫面
好啦
我知道你物理不好
甚至連”物理”兩個字合起來到底什麼意思都不知道
沒關係
這在產婦界很正常
所以你只要知道
超音波影像中：
水是黑色的
骨頭是白色的
其他的是灰色的
很簡單吧
剩下的讓婦產科醫師來煩惱吧
超音波真的是好棒棒
但我今天必須先說它的極限所在
先假設機器都最新型不會當機、超音波的醫師都最認真不用休息
在完全不考慮人引起的誤差情況下
超音波的極限仍然至少有三個
而且 這三個極限是無法克服的
(不是說這家3000多那家4000多就沒這些問題喔)
(4000多的好多家 而且價碼是公開的，所以請不要來告我喔~)
所以才需要仰賴其它的產檢項目
(或者更多時候是根本無法產前檢查)
第一個極限：”超音波只能檢查結構，不能做功能的評估”
這什麼意思呢?
就像一台沒開機的電腦
身為以前常在幫女生修電腦的好人-威廉氏我知道：
阿 妳的電腦根本螢幕破一個大洞阿
當然什麼也看不到阿
每當我在照超音波量頭圍的時候
十個產婦總有一兩個會問我
“那他頭圍正常嗎?”
“正常，符合週數。”
“那他這樣看起來聰明嗎?”
“…….(沉默三秒、假裝看仔細一點)”
“應該跟妳一樣聰明吧? ^^ 但還是要生出來才知道喔，
因為超音波只能做結構的評估 沒有辦法做功能的評估喔”
如果妳還是不理解我在說什麼
我再舉另一個故事
有一次我在幫一個產婦照高層次
照到小男生的會陰部的時候齁
那個小姐就問我說
“這應該是男生對吧”
“依法我不能說，妳可以自己看，已經很清楚了”
“是喔，醫師沒關係啦 我有做羊膜穿刺我知道。那…這個大小正常嗎?”
“ㄜ…目前看起來是還好，不過這個週數的大小也未必就能反映未來阿”
“那……….這個可以看得出來他未來性能力好不好嗎?”
“….(沉默三秒、假裝看仔細一點)”
“應該跟妳先生差不多吧???”
“……..”
“………” (然後那個小姐就哭了… T_T)
(那位媽媽您好，我了解妳愛子心切，但這應該也是妳媳婦要煩惱吧???)
所以 舉凡所有關於”功能”的問題：智力、視力、聽力、腕力、性能力等等
超音波沒辦法評估
聰明的威廉氏後人也不知道
麻煩不要再問您的産檢醫師囉~
超音波完全正常的小孩
也有可能是唐氏症、腦性麻痺、發展遲緩、不孝順、長的不像妳、長的太像妳
等等無數可能發生的問題
如果超音波這麼厲害
這世界上所有的小兒科醫師全部都來改走婦產科了
(歡迎小兒科醫師棄明投暗喔~ 我們真的好缺人!!!)
第二個極限：有太多情況或細微的結構異常，是超音波無法看見的。
根據美國超音波醫學會（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）
胎兒高層次超音波檢查準確性最高約可達80%左右。
也就是說
就算是高層次超音波
診斷率最高也就80%而已
(我相信台灣的婦產科醫師不比美國醫師差，所以我們應該也是80%診斷率)
為什麼呢？
我常跟產婦講
今天小孩子躺在小兒科醫生面前
他都不一定能夠100%診斷出所有的疾病
今天我隔著妳的肚子
妳的小孩又不會配合我擺姿勢
能夠有80%的診斷率已經很厲害了 (至少跟美國、世界先進的國家水準差不多)
(小兒科醫師請不要來告我，我完全無意冒犯，
而且我相信您也無法100%診斷小孩的所有疾病吧。
如果您可以；您就來告我吧... 能被您告 實在是小弟的榮幸 Orz)
另外 有太多因素會影響超音波的診斷
比如說：胎兒趴著側著、羊水太少、孕婦肚皮脂肪較厚、子宮前壁肌瘤等等。
而且是目前最新型的超音波，解析度也只能看到大約0.1cm的大小
比這個更小的真的也看不到了
再者
還有很多其他因素，比如說：
小孩子在肚子裡面絕大部分時候是握拳的 (出生之後也是喔)
胎兒的心臟循環跟新生兒的心臟循環並不一樣
超音波對軟組織的診斷率較差 (如手指骨正常，但併指就看不出來了)
外觀巨觀上正常，但實際上有問題 (如會陰部外觀正常，但新生兒無肛症)等等
這些都是無法由超音波診斷的
所以
儘管我們照的再仔細
還是有一定比例的結構異常是沒有辦法由產前診斷的
所幸，結構的異常往往可以用結構的方法來矯正
許多的異常 大部分能夠由小兒外科以手術的方式來處理
至於多大的異常叫異常
多小的異常叫可接受
這誰也不知道
這道界限在哪裡?
誰也無法幫妳決定。
請不要再問您的産檢醫師
“如果這個先天性心臟病的是您的小孩，您要生嗎？”這種問題了
婦產科醫師的小孩實在很倒楣，什麼病都要被假設一次
就像那些主張廢死的家人都要一再被姦殺一樣
那只是每個人的立場、想法、理念的不同而已
實在是不需要用這樣的方式做討論
饒了我們吧
妳應該去問妳先生、妳爸媽、妳公婆、妳自己比較適合喔
第三個極限：胎兒超音波/高層次超音波的最佳檢查時機為21-23週。
(也有人說: 20-24週 )
原因是這樣的
隨著週數越來越大
子宮裡的空間越來越有限
胎兒的身體會蜷曲、互相遮蔽 (手遮住腳，腳遮住手等等)
而且週數大的骨頭已經鈣化
如頭骨會遮住腦部結構的檢查
背部或胸廓的骨頭會遮住心臟的檢查
胎兒也比較不會全面翻滾
已經無法完成一個良好的高層次超音波檢查
所以，萬惡的健保(在我心裡也是萬善的健保) 只給付一次超音波
就是這個時候 (21-23週)
提供您一次免費的健保產檢超音波做胎兒評估
但是
很多事情是會隨著時間改變的
妳先生今天給妳的感覺
跟妳第一眼見到妳先生的時候是一樣的嗎?
是不是更不修邊幅、更邋遢、更敷衍呢?
如果不是，那一定是妳們才剛認識不久而已 (那妳怎麼會在看媽寶版呢? 沒關係我了解)
不然就是妳先生從一開始就不修邊幅、又邋遢、又敷衍, 也有可能。
妳肚子裡的孩子也是一樣
24週前的超音波
是否能夠保證40週出生時候的狀況呢？
胎兒是一直持續發育的。
有許多的疾病的病徵在26週後甚至出生之後才顯現的
例如非常多、非常多的疾病 (詳情可以參閱您的高層次同意書^^)
對於這樣的情況
婦產科醫生真的沒有辦法預知未來
當然妳一定會說
可是我後來每次產檢都還是有照超音波阿
怎麼會沒辦法 不是一直在追蹤?
妳說的沒錯
許多的醫師確實會在每次或每幾次產檢就安排一次超音波
但這個週數的超音波檢查的目的
就變為評估胎兒生長情形、胎位、羊水量等等
已經無法像20幾週時候那樣
全身上下 從頭到腳幫妳檢查了
就算妳先生家裡真的很有錢，十次產檢都要做高層次
(其實也沒多少錢，3、4萬而已)
但我相信全台灣沒有婦產科醫師這樣做的
因為已經沒有辦法了
原因不是我們不想賺這個錢 (我當然是很想阿)
但是，原因就如同我上面提到的
隨著週數越來越大
胎兒姿勢、骨化程度、羊水量、子宮空間等等因素
已經無法完成一個好的高層次超音波檢查
比較能夠做的就是一般的生長評估而已。
也就是常見的：頭圍、腹圍、腿長、羊水、胎位、胎盤這樣而已。
另外還有一個很現實的問題
就是24週以後
已經超過優生保健法的一般規範了
(特殊情形的大週數中止妊娠的醫學倫理與法律問題暫不討論喔，
如果妳真的很不幸，遇到這樣的情況 要找諮詢的對象
再站內我吧 比如說34週才確診唐氏症之類的)
所以，
20幾週完全正常的高層次超音波
並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒
這是做不到的
當然啦 應該也沒有人在23週看到完全正常時
為了避免在這中間有其他的異常出現
然後就要求當天晚上剖腹產以確保胎兒正常
那也只是會出現更多問題而已…
所以
看到這裡
是不是覺得超音波很爛阿
什麼都不能保證
什麼都做不到
一堆限制
1. ”超音波只能檢查結構，不能做功能的評估”
2. “有太多情況、或細微的結構異常，是超音波無法看見的”.
3. “20幾週的高層次超音波，並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒”
(為了避免妳忘記再重申一次)
確實的
超音波有他的極限，而且很多
但我還是建議大家要做.
妳不做高層次 也還有健保給付的一次胎兒掃描。
如果妳跟妳先生真的都很窮
只打算花1千元產檢
那就靠政府補助做初唐+健保超音波吧 (限<34歲者)
如果妳很窮又>34歲
產檢只能出1千元的
好吧 那妳來找我抽羊水+健保超音波吧
靠政府補助之外的差額我再想辦法幫妳吧…..
(應該不會這樣就一堆人來找我裝窮吧，拜託不要.... T_T)
如果妳跟妳先生很窮
但還可以花5千元產檢
那就做初唐+高層次吧 (限<34歲者)
為什麼這麼說呢
健保的超音波跟高層次差在哪裡? (終於進入正題了!!!)
其實健保署沒有明文規定常規產科超音波到底要做到什麼程度
高層次超音波有國際規定的完成表 (checklist)
以台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明為例
基本的胎兒超音波檢查的”必要”項目：
1. 胎兒大小 (含頭圍、腹圍、腿長) 及預估體重
2. 羊水量 (AFI)
3. 胎盤位置 (有無前置胎盤)
4. 胎位
沒有了
對! 沒有了!
只要完成這幾項
基本上健保給付的超音波項目就完成了
如果要照高層次
有將近個50個以上的畫面必須檢查到
包含：脊椎、頸椎、胸椎、腰椎、薦椎、尾椎、顱骨形狀、小腦、大腦、側腦室、脈絡叢
、透明中膈、後頸皮膚厚度、眼距、上顎骨、上唇、兩耳、臉部側面輪廓、肺臟、心臟、
四腔圖、心室出口、肺動脈分支、主動脈弓、胃、腸、肝、膽、腎臟、膀胱、橫膈膜、前
腹壁、臍動脈數目、四肢、上臂、前臂、手掌、大腿、小腿、腳掌、外生殖器、胎盤位置
、羊水量子宮頸、長度彩色都卜勒超音波檢查臍動脈及子宮動脈血流等等
(每家項目大同小異，可參考國際婦產科超音波大會(ISUOG)準則)
(如果各位有興趣知道，我改天專門寫一篇來介紹高層次的項目代表意義)
另外，那家台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明下方有說
若掃描條件允許，”可以”掃描項目如下：
1. 側腦室
2. 心臟四腔室面
3. 有無胃、腎、膀胱
4. 臍動脈數目
5. 脊椎
6. 有無大小腿或手掌。(手指腳趾不在掃描範圍)
7. 性器官(國健署規定不得透露胎兒性別)
在這裡用的字叫做”可以”
也就是說
這些都可以檢查
但不是”必要”喔
也就是說
其實產科超音波從最簡單到最完整有一個很大很大的範圍
妳的産檢醫師要幫妳做到什麼程度
這完全自由心證
當然有必要項目：頭圍、腹圍、腿長、胎盤、羊水、胎位
但也有”可以”完成 (也可以不完成) 的項目
絕大部分的産檢醫師都很善良 (也很怕死)
所以就算您選用了健保超音波
他們也會盡其所能的幫妳掃描清楚
這就是或許妳會聽到妳的産檢醫師跟妳說
高層次不一定要做
因為如果妳的産檢醫師的健保超音波掃描已經很完整了
確實不用再花一次錢來做
但是
多完整叫做完整呢?
完全憑每個醫師的標準而定
有的醫師覺得 手看到手指、腳看到腳掌就好
有的醫師覺得 手看到手掌、腳看到腳跟就好
或者 在必要項目中 其實沒有規定一定要檢查手的部分
所以
高層次超音波提供了一個最完整的項目掃描
雖然曠日廢時 (平均要30-50分鐘)
雖然要自費幾千塊
但高層次超音波有國際規定的掃描項目
敢開高層次給妳的醫師有他必須要完成的檢查
這就不是自由心證了
所以或許妳的醫師會說
高層次騙錢啦
只多照了腳趾跟耳朵就收三四千
(表示除了腳趾跟耳朵他都幫你掃瞄了)
或許妳的醫師會說
最好還是照一下高層次比較清楚
(表示他覺得健保產檢超音波項目不夠完整)
這都有可能
我們不應該強迫醫生用健保的價格 (台幣約800元)
無條件的幫妳完成高層次的項目
我相信也沒有任何一家高層次的檢查
膽敢只照： 頭圍、腹圍、腿長、胎盤、羊水、胎位
(如果有的一定要告訴我 我要去那邊打工喔~ ^^)
大部分的婦產科醫師人都很好，或者說人都太好了
總是希望不要花妳的錢
多幫妳看詳細一點
這造就了我們台灣特有的”健保給付之高層次超音波”
但這其實不對的
陽春麵的錢 就應該給妳陽春麵
牛肉麵的錢 就應該給妳牛肉麵
不能每次點陽春麵
都要老闆免費送妳升級為牛肉麵啊
如果沒送好像就是沒”麵店老闆”德
或者說隔壁麵店老闆都有等等
不是說麵店老闆應該把每個顧客都當自己家人嗎? 怎麼不幫我免費升級?
應該要視”顧客”猶親才對吧?
還是我點陽春麵妳沒給我牛肉我就告麵店老闆?
這些 都是不合理的
在我的認知裡
醫療業確實很類似服務業
但又不完全是服務業
話又說回來了
聰明的妳一定會說
那健保為什麼不全面給付高層次超音波
既然那麼好，那麼完整，而且也才幾千塊?
問的太好了
一般的超音波 我們叫做 LEVEL I (第一層)
高層次超音波 我們叫做 LEVEL II (第二層)
本來，高層次超音波是保留給那些
一般超音波篩檢出異常的
再做盡一步檢查用的
其實並不需要進行全面的高層次超音波篩檢
畢竟 大部分”巨觀”的胎兒異常
在一般的産檢超音波是看得出來的
(比如說無顱症、腹壁裂等等)
然而
高層次超音波比一般超音波多篩檢出來的那些較”細微”的結構異常疾病
是否應該在產檢被篩檢出來呢?
其實聰明的威廉氏後人也不知道
比如說耳殼應該照嗎? 沒耳殼會怎樣嗎? 有耳殼聽力也未必正常阿
嘴唇應該照嗎? 兔唇難道不能修補嗎?
或者 腳趾應該照嗎? 腳趾多一隻會不能走路嗎? 等等
妳一定會說
"可是像有些先天性心臟病 如果沒照高層次就看不出來阿"
沒錯 但先天性心臟病大部分都可以藉由心臟外科手術矯正
這就是為什麼 世界上沒有全面使用高層次超音波做篩檢的道理
也是為什麼健保局不願意給付高層次的原因
因為本來就不是每個人都需要檢查到那麼清楚
不用每個人都吃牛肉麵阿
吃陽春麵就可以保證大家不會餓死啦
這就是健保產檢的概念
所有產婦都被保障有”最基本”的保障
但 您也可以自費十多萬做”最完整”的産檢
在這超級大的光譜中間
妳想要站在哪裡
其實妳的産檢醫師不能幫妳決定
妳得自己考慮
妳我很多都是在沒有超音波時代出生的
(好吧 妳比較年輕 那妳父母總是在沒有超音波的時代出生的了吧)
不是也在這裡看著威廉氏後人發廢文嗎???
再重申一次結論 (正經!)
根據美國超音波醫學會（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）
胎兒高層次超音波檢查準確性最高約可達80%左右。
只能做結構的檢查、不能做功能的評估
而且 胎兒是持續在生長、變化的
20幾週的高層次超音波，並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒
健保的超音波確實已經有提供妳必要的檢查項目
但如果妳有擔心、經費無虞、高層次超音波也確實是一個不錯的選擇
以上
一點淺見 提供參考
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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/BabyMother/M.1497002533.A.F13.html
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