[新聞] 齊柏林墜機飛安會公布調查飛行員疲勞駕駛

看板Aviation作者prussian (prussian)時間5年前 (2018/10/31 21:25)推噓3(3推 0噓 3→)

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https://news.pts.org.tw/article/411531 齊柏林墜機飛安會公布調查飛行員疲勞駕駛 2018年10月31日賴淑敏張國樑台北報導 (公視新聞) https://youtu.be/WmBtuH13I5E

(台語) 紀錄片「看見台灣」導演齊柏林，直升機不幸罹難，飛安會今天公布調查，推測可能包括駕駛飛行前曾服用抗組織胺，低空飛行山區來不及修正，等綜合因素。去年6月，紀錄片導演齊柏林，搭乘凌天航空一架BELL-206B3直升機，在花東地區執行空拍作業，但不幸墜落於花蓮縣豐濱鄉長虹橋附近，飛機起火焚毀，機上包括齊柏林、助理及駕駛，三人全數罹難，經過飛安會一年多調查發現，直升機疑似在山區飛行高度過低，在墜毀前50秒、來不及修正而墜毀。飛安會執行長官文霖提到，「根據影像分析，它的下降率最後C到D ，都超過1600呎/分，也就是遠遠大於發動機能夠提供1300呎/分，往上爬升來改變高度。」此外調查還發現，駕駛連續兩天飛行時數有7小時35分鐘，幾乎達到不得連續工作8小時的紅色底線，而且駕駛除了要飛行，還得擔任「任務領隊」，工作負擔相當重，身心處於過勞狀態，加上駕駛飛行前、曾服用抗組織胺，可能也會影響其判斷力。飛安會執行長官文霖說，「正常人的抗組織胺濃度只要超過17個單位，就會產生嗜睡跟肌肉衰弱的現象。」飛安會強調，這架事故機、沒有安裝飛航記錄器，缺乏事故期間的操作狀況，大部分機體也焚毀，無法鑑定與分析，因此專案調查小組以人員訪談、現場勘驗、風場模擬等作為參考，共獲得18項改善建議，將提供凌天航空及民航局參考，以避免類似事故再發生。 https://goo.gl/H9WLHv https://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=1015 發布凌天航空公司B-31118飛航事故調查報告飛航安全調查委員會（以下簡稱飛安會）發布：凌天航空公司 B-31118 BELL-206B3直昇機於花蓮縣執行空拍作業時墜毀之飛航事故調查報告。民國106年6月10日，凌天航空公司一架BELL-206B3型直昇機，國籍標誌及登記號碼B-31118，執行台灣阿布電影公司於南臺灣及花東地區之空中拍攝作業。該機於臺北時間約1045時自臺東縣池上鄉法林寺臨時起降場起飛，機上載有正駕駛員1員及空中拍攝作業員2員，共3人。約於1154時，該機墜落於花蓮縣豐濱鄉協進農場內，飛機起火焚毀，機上3名人員死亡。依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容，飛航安全調查委員會為負責飛航事故調查之獨立機關，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：Bell 直昇機公司、Rolls-Royce發動機公司、交通部民用航空局、凌天航空公司、法務部法醫研究所、刑事警察局及相關單位。本事故「調查報告草案」依程序於民國107年8月31日經本會第70次委員會議初審後函送相關機關（構）提供意見，並再經相關意見彙整後，於民國107年10月18日經本會第72次委員會議審議並修正通過。該事故機未安裝飛航紀錄器，缺乏事故期間的操作狀況及發動機狀態。大部分機體於撞擊地面時焚毀，部分殘骸無法鑑定與分析。事故地點附近無氣象測量數據，風場模擬只能作為參考。因此，專案調查小組以人員訪談、維護紀錄、現場勘驗、殘骸檢視、藥物檢驗、測試模擬及機載影像分析，來研判本事故的可能肇因及風險因素。本案調查結果顯示，該機高度低於500呎以下，下滑角約25度、地速 40浬/時、及異常下降率1,600呎/分，終因高度過低，有可能改正不及而墜毀。本事故可能肇因屬綜合因素，包括：正駕駛員甲血液存在抗組織胺（藥物濃度24 ng/mL）、偏高的飛航時間、直昇機長時間震動、以及低空、山區飛行，及夏日高溫環境等，該員可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態。惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作表現或決策判斷之直接證據。本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現18項。本會分別針對凌天航空公司及民用航空局提出18項改善建議，務求避免類似悲劇再次發生。改善建議的重點項目涵蓋：飛航組員藥物使用指南、直昇機飛航環境之風險評估、飛航組員的疲勞風險管理，及應用簡式飛航紀錄器以提升飛安等。詳細資訊請參閱凌天航空B-31118飛航事故調查摘要報告。本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw。附件圖檔們 https://imgur.com/a/wSYPT2N 事故調查報告 https://goo.gl/3SGJZP -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.132.8.250 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1540992345.A.8D6.html

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