Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑
: 、速度102浬/時並開始下降。
: 1053:13
: 失速警告聲響響起並有stick shakers,PM說:「好 推 推回」。
: 1053:15
: PF說:「shut」;PM回答:「等一下…油門 油門」。
: 1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度(idle position)
。
: 1053:19
: PF說:「number one」後又說:「feather shut off」。
: 同時PM說:「number feather」;之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。
: 1053:22
: PM說:「okay」;PF接著說:「呃 number one」。
: 1053:24
: ENG1 CL(Condition Lever)被收至燃油關斷位置;6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置
。
: 1053:35
: PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況,之後於1053:46至1054:04間,
: 飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛,但未成功,同時期間航機又進入失速狀態。
: 1054:05
: PM說:「兩邊都沒有」,2秒後PM又說:「沒有 engine flameout
: both sides 沒有
CRM斷線的例子
PF在收油門的時候
完全沒有跟PM 做 cross check
PM叫了 等 cross check
但是 PF完全沒理會
還是把油門收乾
更有甚者 PF在解除自動駕駛的時候
沒有 callout 自己的動作
FMA上的狀態改變也完全沒有 call out
這是非常糟糕的 CRM
更是違反一般航空公司的作業準則
CM1讓飛機狀態劇烈改變
這應該要跟 CM2溝通的
如果當時 PF(CM1) 要 PM(CM2)
hold procedure
先處理關發動機的部分
就有可能避免這種 human error
FMA的 call out
Monitor action (關發動機一定是)的必要
aviate, navigate, communicate 的重要性
這都是模擬機中最重要的東西
也是飛行員最重要的基本工
很遺憾 這次都沒看到
CM3沒有做出有用的 call oot
或許是發生時間太快吧
CRM不是讓你旁邊開心就好
是要能善用所有人的智慧來避免人為疏失
這是一堂血淋淋的 CRM課程啊
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