Re: [新聞] B7 642班機於臺南機場降落於未經指定之跑道飛航事故調
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http://www.asc.gov.tw/asc_ch/news_list_2.asp?news_no=476
新聞標題：發布立榮航空公司B7 642班機於臺南機場降落於未經指定之跑道飛航
事故調查報告
發布日期：2012/7/20
新聞內容：
飛航安全調查委員會發布：立榮一架DASH-8-300型客機，正駕駛員於進場目視
跑道時，因航機高度偏高故採取較大量之操作，使得正駕駛員之注意力侷限於落
地操作，未能確實接收管制員及副駕駛員提醒有關對錯跑道之資訊，造成降落於
未經指定跑道之事故。
民國100年6月28日，B7 642班機，國籍標誌及登記號碼B-15231，執行由馬公
機場至臺南機場之載客任務。機上載有飛航組員2人、客艙組員2人，乘客43人。
該機原計畫於臺南機場18L跑道落地，於抵達臺南機場時，降落於未經指定之18R
跑道上，航機及人員均安。
本會按程序展開調查作業，並依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括：交
通部民用航空局、立榮航空公司及國防部空軍司令部等。「調查報告草案」經
101年7月17日飛航安全調查委員會第2次委員會議審議通過。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：
1.正駕駛員目視跑道時，該機之位置已通過目視下降點並接近誤失進場點，此時
正駕駛員因航機高度偏高，須採取較大量之操作方能降落於著陸區內，復受大
雨、未依規定配戴眼鏡、未開啟雨刷等因素影響，使得正駕駛員之注意力侷限
於落地操作，未能確實接收管制員及副駕駛員提醒有關對錯跑道之資訊；
2.該機副駕駛員發現對錯跑道後，曾提醒正駕駛員，當時之狀況符合重飛之條件
，副駕駛員於正駕駛員未對其提醒有任何回應時，未再次提醒該機已對錯跑道
，亦未下定決心呼叫重飛，致正駕駛員未能警覺其嘗試落地之跑道係錯誤跑道
，終致該機降落於未經指定之18R跑道；
3.該機正、副駕駛員知道臺南機場有18L及18R兩條平行跑道，惟事故當日兩位駕
駛員之狀況警覺不足，當目視一條跑道時，未做適當之辨認，即認定該跑道為
管制員指定之18L跑道；
4.該機進場過程中，機場附近有中度降雨，並存在靄及高度1,000呎以下不同程
度之雲量分布，機場東南面較接近18L跑道處則存在積雨雲，影響駕駛員於目
視進場階段發現管制員指定之18L跑道；
5.該機駕駛員目視跑道時，航機可能接近或已進入18L跑道進場燈之盲區範圍，
可能使得駕駛員不易發現該進場燈。而另在天氣狀況許可下，若駕駛員有足夠
之狀況警覺，應有機會發現跑道邊燈已開啟之18L跑道；
6.及該機使用之VOR/DME進場係屬非精確進場，導航精度較不精確，在最後進場
階段，駕駛員解除自動駕駛後，航機仍持續位於18R跑道中心延長線西側，使
得駕駛員目視跑道時，航機位置並非對正航管指定之18L跑道，反而較接近18R
跑道等6項。
「與風險有關之調查發現」為：
1.該機駕駛員目視跑道時，航機高度偏高，為使該機著陸於跑道著陸區內，隨即
將油門收至慢俥並推機頭向下，以獲取較大之下滑角度，此一操作使空速曾短
暫低於進場速度，最大下降率則超過1,000呎/分，平均下降率約為775呎/分，
超過正常下降率約為500呎/分；平均下滑角度約為6.02度，亦大於正常之3度
下滑道；
2.立榮現行非精確進場相關規定，當航機進場至目視下降點而駕駛員未目視跑道
時，航機可保持於最低下降高度之上繼續進場至誤失進場點；惟當誤失進場點
遠位於目視下降點後方，且駕駛員目視跑道之時機較晚時，可能導致駕駛員須
採取大操作量之落地方式，而使下降率、進場速度等參數超出該公司穩定進場
標準，與訓練手冊與航務手冊(FOM)相牴觸；
3.該機接近西港VOR電台，操控駕駛員(PF)仍係由副駕駛員擔任，擔任監控駕駛
員(PM)之正駕駛員未徵詢PF同意，即自行協助PF將航向由125度調整至120度；
4.航務手冊無律定接手時機，以致兩位駕駛員雖曾決定落地時改由正駕駛員擔任
PF，但未決定接手時機。正駕駛員係於距離18R跑道頭1.5浬時始接手操作；
5.正駕駛員於解除自動駕駛時係擔任PM，未先以標準呼叫或其他方式轉換操控權
，亦未呼叫「自動駕駛解除(auto pilot disengage)」，即自行解除自動駕駛
；
6.最後進場階段擔任PM之副駕駛員未依手冊實施標準呼叫程序；
7.當塔臺管制員提醒：「642目前你是對錯跑道的」時，當時已接手擔任PF之正
駕駛員主動按下麥克風回覆：「目視跑道runway in sight」，然依規定，無
線電通話應由擔任PM之副駕駛員負責；
8.該機兩位駕駛員間存在高權力梯度條件，不排除該因素影響其於本事故中之行
為表現；
9.副駕駛員面對正駕駛員未依程序解除自動駕駛及交換操作權、以及大雨情況下
進場等壓力時，未能保持冷靜，產生緊張及措手不及之壓力徵狀，造成其於航
機進場之目視降落階段，未能有效發揮監控駕駛員應有之功能；
10.及正駕駛員左/右眼之遠點視力及左眼之近點視力皆需戴眼鏡矯正，事故時未
遵循體格及格證限制欄內之要求配戴眼鏡等10項。
本會提出「飛安改善建議」計16項，
其中對「立榮航空公司」為：
1.加強要求DASH-8駕駛員遵守航務手冊標準作業程序，如操控轉換及進場目視參
考之規定；並加強組員溝通、注意力、壓力因應等組員資源管理之訓練。
2.檢視並考量修訂DASH-8航員訓練手冊相關內容，以符合航務手冊穩定進場之要
求，並於航務手冊中增訂副駕駛員有落地限制時，轉換操作權之時機。
3.檢視並考量增訂有關臺南機場18L跑道VOR進場操作技巧及規劃平行跑道非精確
進場確認跑道之DASH-8 模擬機訓練，並強調有關辨識落地跑道之提示。
4.加強宣導，要求駕駛員確實依體檢及格證限制欄內之要求執行飛航任務。
5.修正航務手冊有關實施非精確直接進場之操作技巧，要求各型機於實施非精確
直接進場時，應採用「持續下降最後進場」操作技巧，並應加強要求飛航組員
對遵守穩定進場之規定，以增進飛航安全。
6.加強宣導「航空器飛航安全相關事件處理規則」中有關強制性報告之飛安相關
事件列表，並督導飛航組員遵守「航空器飛航作業管理規則」第111條及航務
手冊規定，在遭遇疑似飛安相關事件發生後立即執行CVR斷電程序。
7.加強平日的航務自我督察等7項。
對「交通部民用航空局」包括：
1.審慎評估於臺南機場18L跑道增設儀器降落系統或左右定位台等對正跑道精確
度較高助航設施之可能性，並頒訂適當儀器進場程序。
2.於臺南機場有關NDB、VOR儀器進場程序圖上加註提高跑道辨識警覺之警語，提
醒駕駛員注意。
3.督導立榮航空公司加強要求DASH-8駕駛員遵守航務手冊標準作業程序，如操控
轉換及進場目視參考之規定；並加強組員溝通、注意力、壓力因應等組員資源
管理之訓練。
4.督導立榮航空公司檢視並考量修訂航務手冊有關穩定進場之內容，以符合
DASH-8機種實際需求，增訂副駕駛員有落地限制時，轉換操作權之時機。
5.督導立榮航空公司檢視並考量增訂有關非精確進場程序之操作技巧、平行跑道
確認落地跑道之模擬機訓練及辨識落地跑道之提示。
6.督導立榮航空公司，落實飛安相關事件發生後，執行CVR斷電之程序。
7.督導立榮航空公司落實飛航組員之考核機制。
8.參照國際民航組織與先進國家之作法，加強宣導「持續下降最後進場」操作技
巧，加強航務檢查員及相關人員之訓練，並配合修正相關手冊、程序及進場程
序圖等8項。
對「空軍司令部」1項為：
督導空軍氣象聯隊對於氣象設施之設置、撤銷及預定之重要變更，以及氣象資訊
之修改等事宜，應訂定通報作業程序，確保相關單位皆能適時收到通知。
本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人：工程師劉震苑Tel:89127388-330
Email：Sherry@asc.gov.tw
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排版說明：
1.各項編號都是我自己加的。
2a.與可能肇因有關之調查發現，因為分號的位置與段尾的項目數不符，
參考報告本文決定分項；
b.對立榮航空及民航局飛安改善建議，因為陳述方式與報告原文不同，
以致無法直接就新聞稿本文分項，故直接引用報告原文。
報告原文：
http://www.asc.gov.tw/downfile/ASC-AOR-12-07-001.pdf
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