[分享] 安寧緩和療護系統簡介

看板Anti-Cancer作者itshappy ( )時間15年前 (2008/12/22 16:31)推噓11(11推 0噓 1→)

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大家好我是北部某醫院安寧病房的護理人員我不是來打廣告的:p 在版上潛水很久一直想跟大家分享一些東西雖然是醫護人員但是我所說的也不一定是完全正確的畢竟這是個知識日新的時代以下我要分享的也許對各位有幫助也許沒有僅供參考關於安寧療護的歷史我就不詳述了這個上網都查得到的基本上目前在台灣的安寧療護系統可以分為三個部分包括安寧緩和共同照護（簡稱共照）安寧住院以及安寧居家基本上完善的安寧緩和系統應該是三者都有不過有些醫院也可能只有三者其一或其二＠安寧共同照護安寧共照的對象通常都是在一般病房的癌症病患由安寧共照護理師至各病房服務共照護理師的工作包括協助不在安寧系統中的病人能夠得到安寧療護部分的照護因為在一般病房內症狀控制有時候真的處理得很爛（請容我老實說）疼痛、噁心嘔吐、水腫、傷口等等貼片亂貼止痛藥亂用症狀控制差在一般病房都很常見必須老實的說在繁忙的一般病房系統中有時真的很難及時給予處理但癌症病人有時需要的就是多一些細心耐心與關心共照護理師通常都是由有相當經驗的安寧護理人員轉任因此至各病房服務時她的工作是提供症狀控制及舒適護理的「建議」共照護理師不是醫師故沒有辦法開醫囑如果共照護理師的建議醫師不採用那就也只能維持現況共照要服務的對象非常多有時會實地協助及衛教家屬及病人指導水腫按摩芳療等但是時間和頻率都短如果真的符合入住安寧病房的病友基本上都會建議轉安寧病房以獲得更好的服務和症狀控制這也是共照護理師的工作之一就是轉介一般病房的癌末病人至安寧病房以獲得更好的安寧療護品質＠安寧病房安寧病房一般大眾的認知通常都是「等死的地方」我們也有許多家屬很明白的告訴我們到我們家來就是「舒服的等死」也有人說到安寧來就是放棄了放棄治療放棄化療但事實上也不完全是如此許多病人對化療的治療反應並不好如果真的是無效的治療化療是十分辛苦的又為何要打化療打到死折磨病友到死呢？有時候聽到真的覺得有點難過因為我們做的並不只如此或許吧有許多人他們人生的終站就在這裡但我們每一個人在不同的時間點都要面對死亡這件事死亡不會因為我們盡了所有的努力就永遠不會來一定會發生的只是早晚而已如何有尊嚴、舒服、安詳的離去我想這是很多末期病人的真正心願入住安寧病房有幾個條件首先由於臺灣的安寧病房對象只有癌症病患所以非癌症的慢性病人可能沒有辦法入住其次必須簽署安寧入住同意書（住院病患）及DNR（不急救同意書）再來可能就是由醫師評估是否能夠入住然後了解病人家系圖及完整的疾病史如果病人人在ICU（加護病房）插著氣管內管卻想要來安寧病房可能就沒有辦法當然通常會轉介進來的都是癌末病人所謂的存活期有時候只是統計數字無法套用在每個人的身上我們有病人在安寧系統裡八年了也有許多病人需要住院時住安寧病房 OK了就回家安寧居家療護不過這都是例子而已通常入住安寧病房的病友資格簡單來說就是治療後癌症仍然發生轉移或是症狀難以控制但是安寧病房不是安養中心許多家屬以為把病人丟在這裡就可以天下太平安寧病房仍然是住院系統的一部份所以也時常有人問為什麼14天到了就被趕出院如果今天症狀都控制好了沒有住院需求當然就會請病人回家安寧住院會轉介給安寧居家並且協助病人規劃出院準備不會隨便就丟人回家喘的病人可以協助租借氧氣製造機氧氣不是只有醫院才有痛的病人也會調整好止痛藥的劑量失禁的病人會衛教如何更換尿布清潔翻身症狀的控制即使出院也有安寧居家護理師提供後盾定期探訪（當然這是要收費的）回歸正題 :p 填寫安寧入住同意書的意思是一定有個人跟你介紹安寧療護住院你同意入住同意書中的內容簽署後遵行之 DNR（Do-Not-Resuscitate）不急救同意書內容包括六項氣管內管體外心臟按摩心臟電擊心臟人工調頻人工呼吸急救藥物以及其他簽署不急救同意書並不等同於放棄治療在安寧療護的理念裡我們希望病人能夠有尊嚴安詳離去如果您曾經看過急救過程您可能就很容易理解這些事情對一個病人來說是多麼殘忍對家屬來說是永遠無法忘懷的畫面會希望病人家屬簽署DNR的原因是許多癌末病人由於器官功能的衰退急救過程除了增添病人及家屬痛苦之外病人並沒有辦法因此延長生命救回來的少之又少即使救回來了也因為器官沒有功能也只是多拖個幾天身上還要插滿管子然後死亡這樣也絕非家屬所樂見肺癌或肺轉移的病人肺部逐漸失去功能不是插個氣管內管就可以回天那又何苦從嘴巴中放入一個一公分粗的塑膠管強力打入空氣逼病人呼吸呢想想看平常吃東西嗆到有多難過放一個那麼粗的管子在氣管中是非常疼痛不適的加上呼吸器保證生不如死除非沒感覺了基本上安寧系統會希望DNR全拒就是六項都不要做的意思如果是要臨終出院希望在家裡過世的病人有些醫院會建議不要拒絕急救藥物但是以我們照顧病人的經驗不需急救藥物有時候也能完成病人及家屬的心願急救藥物無非是一些升壓劑如Dopamin 這種藥有時候打在病人身上反而會造成呼吸困難加劇的情形比較有疑慮的是人工呼吸基本上人工呼吸是建立在氣管內管置入後的如呼吸器如果病人喘醫院絕對不會不給氧氣如此基本的東西跟人工呼吸並不一樣至於安寧住院所提供的服務大多是舒適護理症狀控制必要時也有緩和性放射線治療或緩和性化療（這個很少）癌末病人的症狀排行榜不外乎疼痛噁心嘔吐失眠水腫便秘譫妄口乾等這也是為什麼外界常說安寧病房是疼痛控制中心（毒品中心？）很敢用藥我的工作除了一般病房護理人員的工作給藥量血壓做治療之外還包括換尿布、翻身擺位、傷口護理、症狀護理、水腫按摩、洗頭洗澡等我們做梅子冰塊調精油按摩而且非常重「溝通」有許多人覺得我們病房很閒因為照顧的病人少如果您有機會到病房走一遭您就會知道我們比一般病房的護理人員更忙碌設備也較一般病房齊全多了不要小看換尿布這件小事許多病人因為骨頭痛甚至無法翻身從一般病房轉來時屁股紅、尿布疹甚至壓瘡我們看了多麼心疼有時候只是一些小技巧就可以讓病人舒適許多正確的翻身擺位兩小時更換姿勢都可以預防我們也知道一些小秘方或是市售藥物可以讓病人的症狀改善得較好＠安寧居家安寧居家提供的是醫護人員至家中看診的服務有些病友從一般病房出院後其實已經符合安寧系統的標準但是比較希望在家中治療或是症狀並不嚴重不需住院那麼藉由安寧居家的系統就可以獲得很好的治療與照顧安寧居家護理師也都是有經驗的安寧護理人員轉任安寧居家的病人必須簽署同意安寧居家療護的同意書每次居家拜訪就會收取車馬費跟掛號看醫生的費用差不多但是少了舟車勞頓的過程簡單的管路更換或消毒在家裡就可以做甚至要注射藥物也可以經由每週拜訪的過程注射症狀控制也隨時可以利用電話諮詢居家護理師或病房得到答案如果到了需要住院的地步經由評估許可有時甚至可直接從門診或急診入安寧病房想要在家中過世的病友也可經由居家護理師的衛教協助他們在家中平安往生若是從安寧病房出院的病友有需要持續追蹤安寧居家也會定期追蹤及探訪完整做到「全程」的服務＠題外話疼痛控制關於疼痛的部分我也想跟大家分享一下我所知道的部分首先嗎啡 Morphine 這個藥物有些人有疑慮覺得它是毒品在安寧療護的理念中它卻是天使如果無法解決疼痛的問題就更不用說生活品質了在強烈的疼痛中基本上只會想死不會想其他的正確的使用才是重點而非使用什麼藥物疼痛控制的重點評估後要對症下藥不同種類的疼痛要用不同的止痛藥嗎啡並非所有疼痛都能緩解簡單來說骨頭轉移痛（骨酸痛）建議使用NSAID類藥物但是NSAID類藥物的副作用很討厭就是會造成腸胃道出血唯一比較不會有腸胃道副作用的是Voren肛門塞劑至於癌痛或臟器的疼痛（悶痛、脹痛）用嗎啡類藥物效果還不錯神經痛（抽痛、陣痛）則需要用一些抗憂鬱劑或是TCA類抑制神經系統的藥物疼痛控制是一個動態的過程病人會痛就應該要調整不要因為擔心劑量增加所以就不敢用痛得要死絕對不是一件划算的事嗎啡類藥物其實是個家庭 Tramator Codeine 其實都是類嗎啡藥物的一種只是效果和強度不同簡單來說強度是Tramator< Codeine< Morphine 貼片Durogenic/Fentanyl 是嗎啡濃縮貼片故一小片就等同於某個劑量的嗎啡 MST也是嗎啡只是是嗎啡長效錠基本上嗎啡類藥物使用時都需「滴定」就是從小劑量及頻率開始調整剛服用嗎啡的病人有時候會出現一些噁心嘔吐的症狀因為不適應但是這些是可以被逐漸改善的也可以加上一些止吐劑從小劑量開始每四到六小時5mg慢慢加量有用過Tramator的病人有時候會對於嗎啡的適應度比較好有用過嗎啡的病人通常貼片不會有太大的副作用除非使用方式不當或是真的不適合 Durogesic/Fentanyl 經皮貼片分為25ug及50ug 有幾件重要的注意事項也許您不知道 1. 止痛貼片應先經過口服或注射嗎啡滴定再貼有人反應說一貼上去沒多久人就昏了亂了吐得亂七八糟那是因為劑量太強了一片25ug的貼片等同於30-60mg的口服嗎啡 50ug的就是兩倍一顆嗎啡10mg 平常如果連吃5mg都吐到不行貼上去怎麼會不吐呢 30-60mg的範圍是因為每個人吸收狀態不一樣所以沒有絕對的一個數字基本上可以這樣想大約是10mg的嗎啡一天吃三到六顆（4-8小時服用一次）醫院有換算表如果真的想知道細節可以問醫護人員請他們拿換算表給你看 2. 貼片的壽命一片是三天貼上去不是馬上有效要8-12小時才會出現效果因此貼片貼的時間要注意盡量選在三天後同一個時間換才能維持效果並且要注意貼上貼片後口服或注射的嗎啡也必須再多給8-12個小時才可以停下來相同的撕下貼片後基本上也仍有8-12個小時的效果所以藥物的使用要小心 3. 止痛貼片只要翹起來掉下來就沒用了貼回去也沒效了就要換一片新的所以貼之前要注意貼的部位及固定建議貼在脂肪較少的地方並非痛哪裡貼哪裡部位可以選擇鎖骨下方左右兩邊或是背部換新貼片時不能貼在同一個地方貼之前最好先清潔皮膚並且確認是乾燥的再平整地貼上可以用小標籤註明時間如果有錢一點的話可以去買小片的op site再貼在上面就不會脫落並且防水前提是不會過敏如果貼嬰兒紙膠不會過敏用嬰兒紙膠也行總之就是要固定好意識不清的病人會亂抓的病人就比較建議貼在背上抓不到的地方 4. 許多人貼片貼「半片」老實說效果並不會太好貼半片不是把貼片剪一半那會讓裡面的藥流失貼半片指的是把貼片的離型紙留一半只撕掉一半貼上但這樣的劑量並不準以第一點所提到的來看如果一片25ug的貼片等同於30-60mg的口服嗎啡那麼半片25ug的貼片就等於15-30mg的口服嗎啡以最大量30mg來算一天不過吃三顆10mg的嗎啡(8小時一次)就可以等同於貼半片那幹嘛貼？貼片一片好幾百塊嗎啡一顆沒多少錢怎麼算都很奇怪呢最後提醒一件事嗎啡唯一無法緩解的副作用就是便秘維持好的排便習慣固定使用軟便劑促進排便是非常重要的以上與大家分享了許多唯一目的是希望大家認識安寧療護系統當然各家醫院的服務內容或許不盡相同理念應該是一樣的希望病人能夠有好的症狀控制好的生活品質如果到了最後則能尊嚴安詳離去對我們來說這也是我們工作上最大的目的和成就如果內容中有錯誤的部分歡迎提出討論更正:) -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 122.147.24.91 ※ 編輯: itshappy 來自: 122.147.24.91 (12/22 16:40)

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